第四十三节 消瘦
消瘦是指体重下降超过正常标准的10%，或者体重指数小于18.5kg/m2。常因能量摄入不足或消耗过多导致体内脂肪与蛋白质耗竭。临床上表现为皮肤粗糙而缺乏弹性、皮下脂肪减少、肌肉萎缩、骨骼显露、体力减退及疲倦乏力，或伴有水肿、精神萎靡、器官功能紊乱和免疫力下降。儿童可有生长发育的停止。
一、常见病因
消瘦分为单纯消瘦和继发性消瘦，见表1-0-43-1。
表1-0-43-1 常见消瘦病因
二、常见病因的识别
继发性消瘦常见病因见表1-0-43-2。
表1-0-43-2 继发性消瘦常见病因的识别
三、诊断思路
（一）病史询问要点
系统全面的病史询问非常重要，除特别注意有无糖尿病、甲状腺功能亢进症、结核、恶性肿瘤这四大常见消瘦原因的病史和症状外，还应仔细了解进食及二便情况。
（二）体格检查要点
除全面体格检查外，应按照不同系统的特异性伴随症状，详细检查有无相应系统的特征性异常体征，如伴有长期慢性咳嗽、咳痰的患者应注意有无桶状胸、杵状指等体征；伴有乏力和食欲减退的患者应注意有无肝掌、蜘蛛痣等表现；伴有食欲亢进、激动易怒的患者应注意有无甲状腺肿大；伴有恶性肿瘤报警症状的患者应特别检查浅表淋巴结有无肿大、腹盆腔有无包块等。
（三）必要的辅助检查
根据病情可选择以下检查：
1.血常规、尿常规、便常规、红细胞沉降率、血糖、肝肾功能、PPD试验、心电图、胸部X线片、腹部超声，以排除慢性感染、肺结核、糖尿病等常见疾病。
2.根据病史与体格检查结果，必要时转诊上级医院完善甲状腺功能、病毒学或细菌学检查、痰抗酸染色、肿瘤标志物等化验；乳腺钼靶X线、超声心动图、胃肠镜及CT或MRI等影像学检查除外甲状腺功能亢进症、消化道疾病及各系统原发肿瘤等。
（四）诊断提示
1.消瘦+多饮、多尿、多食+血糖升高→糖尿病
2.消瘦+食欲亢进、怕热多汗等高代谢综合征+多语好动、紧张忧虑、焦躁易怒等精神与神经系统症状+甲状腺功能升高→甲状腺功能亢进症
3.消瘦+午后潮热、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血+PPD试验或痰抗酸染色阳性→肺结核
4.消瘦+贫血+排便习惯改变+腹胀、腹痛、吞咽障碍等消化系统症状→消化道恶性肿瘤
5.消瘦+刺激性咳嗽、血痰或小量咯血+X线见团块或圆形阴影→肺癌
6.消瘦+肝病面容+肝掌、蜘蛛痣+黄疸+肝功能异常+超声见肝硬化征象→肝硬化
四、治疗原则
（一）营养治疗
饮食宣教，鼓励患者少食多餐。及时补充优质蛋白质和足够的热能；营养摄入不足者，补充营养应从低能量开始，逐渐增加能量摄入；进食困难者可考虑留置鼻饲管，注入肠内营养液或自行调配的食物；增加优质蛋白质摄入，如牛奶、蛋、鱼、肉、豆制品等；增加水果、蔬菜摄入量，每日蔬菜及水果共要求摄入5份（蔬菜1份=100g，水果1份=1个）。
（二）改善食欲及助消化药物
如维生素B1 10mg/次，3次/d，口服；或胰酶肠溶胶囊150～300mg/次，3次/d，口服。中药麦芽、神曲、山楂、陈皮、鸡内金有健脾醒胃的作用，或中成药理中丸8丸/次，3次/d，口服。
（三）继发性消瘦
如明确是继发性消瘦时，应积极治疗原发疾病。结核、甲状腺功能亢进症、糖尿病、恶性肿瘤等原发疾病的治疗详见第二篇相关章节。对于基层无法治疗或疗效不佳的患者，应及时转诊上级医院。
五、转诊原则
1.消瘦原因诊断不清的患者，需进一步行胃肠镜等有创检查。
2.高度怀疑恶性肿瘤的患者，需进一步行影像学等辅助检查明确者。
3.严重消瘦，治疗效果不佳者。