第三十六节 阴道异常流血
正常月经周期一般为21～35d，月经期为2～7d，一次月经量为30～50ml。正常月经表现为明显的规律性和自限性。除正常月经外，月经量、经期及周期异常以及子宫腔以外任何部位的生殖道出血，称为阴道异常流血。
一、常见病因
多见于卵巢疾病、妊娠相关疾病、生殖道炎症、生殖道肿瘤、生殖道创伤、部分全身性疾病、避孕药物使用及节育器放置等其他病因，见表1-0-36-1。
表1-0-36-1 阴道异常流血的常见病因
二、常见病因的识别
不同病因所致的阴道流血，临床表现亦有差别，见表1-0-36-2。
表1-0-36-2 阴道异常流血常见病因的识别
续表
三、诊断思路
接诊异常阴道流血的患者，根据病史、阴道流血特点，妇科检查，体格检查，以及实验室检查，基本可明确阴道异常流血的病因。
（一）病史询问要点
1.基本情况
年龄、婚育史、避孕方法。
2.月经史
是否建立规律月经周期：初潮年龄、月经周期、经期、经量、有无痛经、有无停经史或绝经。
3.出血特点
起病时间、持续时间、出血量、治疗用药经过等。
4.伴随症状
腹痛、头晕、恶心呕吐、心悸、肛门坠胀感等。
5.既往史
疾病史、外伤史等。
（二）体格检查要点
对有剧烈腹痛、阴道大量流血的患者，须立刻检查及记录生命体征，根据血压、心率、神志等情况判断有无休克。重点检查腹部压痛部位、有无反跳痛、有无异常包块、有无移动性浊音。有性生活史必须行妇科检查，无性生活史必要时行直肠腹部诊。
1.外阴
有无外伤、脓肿、破溃，处女膜状况。
2.阴道
有无损伤、出血点、分泌物性状。
3.宫颈
有无糜烂肥大、息肉，有无接触性出血，宫口是否闭合，有无组织嵌顿，有无举痛。
4.子宫
大小、质地、活动度、有无压痛。
5.附件
是否有压痛，有无包块等。
（三）辅助检查
1.血常规 判断贫血程度及有无血小板减少。
2.尿妊娠试验 有性生活者，无论有无停经史，不论患者采取何种避孕措施均须检查，以免漏诊。
3.超声 可了解子宫大小、形状、宫腔内及附件、盆腔病变等。
4.条件允许时还可行宫颈细胞学检查、诊断性刮宫及相关血生化检验等。
（四）诊断提示
1.反复不规则子宫出血+妊娠试验阴性+超声检查阴性→功能失调性子宫出血
2.阴道流血+停经史+妊娠试验阳性→妊娠相关疾病
3.反复性交后阴道流血+宫颈糜烂、息肉+超声检查阴性→宫颈炎性疾病
4.不规则阴道流血+妊娠试验阴性+超声检查阴性+放置宫内节育器→宫内节育器不良反应
5.绝经后阴道流血、流液+恶病质+影像学检查阳性→生殖道肿瘤
6.月经周期基本规律+月经量多、经期延长+超声检查阳性发现→子宫内膜息肉、子宫肌瘤
四、治疗原则
（一）功能失调性子宫出血
不同类型功能失调性子宫出血治疗方案不一。大量出血者，要求激素使用后8h内见效，24～48h内基本停止出血。
1.止血
青春期及生育年龄无排卵性功能失调性子宫出血常选用短效口服避孕药，每次1～2片，每8～12h一次，血止3d后渐减量至每日1片，维持至21d，一个周期结束。更年期功能失调性子宫出血若条件允许，首先考虑刮宫术，也可选用氨甲环酸1g/次，3次/d，口服；或酚磺乙胺1g/次，3次/d，口服；或宫血宁2粒/次，3次/d，口服，血止停药。或葆宫止血颗粒1包/次，2次/d，月经第1天起服用，14d为一疗程，连用2个月经周期。
2.调整周期
常用雌孕激素序贯法，即人工周期法。可选用戊酸雌二醇2mg，1次/d，口服，出血第5d始连服21d；于服药第11d加醋酸甲羟孕酮10mg，1次/d，口服，连用10d；连续3个周期。
3.一般治疗
加强营养，充分休息。继发贫血者应补充铁剂，维铁缓释片1片，1次/d，口服。如长时间出血者适当使用抗生素以预防感染，可选用盐酸左氧氟沙星250mg/次，2次/d，口服；或甲硝唑片400mg/次，2次/d，口服。药物过敏者亦可选用头孢类药物口服治疗。
（二）流产
1.一般治疗
卧床休息，禁止性生活，禁止体力劳动，心理安抚。
2.保胎
黄体酮注射液20～40mg，1次/d或隔天1次，肌内注射；维生素E 20～100mg/次，3次/d，口服。用药后症状缓解，超声提示胚胎存活，可至阴道出血等症状停止后停药。若阴道出血等症状加重，或宫口已见组织物堵塞，流产在所难免，立即转上级医院治疗。
（三）宫颈糜烂
轻度糜烂者，月经干净后予以碘伏溶液1∶20稀释后清洗外阴部。再以中成药保妇康栓1粒，1次/d，阴道用，连用7～14d，或治糜康栓1粒，隔天1次，阴道用，连用10d。中重度糜烂、症状持续无好转，多需转诊行激光、微波等物理治疗。
（四）子宫肌瘤
1.随访观察
无症状肌瘤一般不需要治疗，尤其是40岁以上接近绝经期妇女，但需每3～6个月超声随访一次。若肌瘤增大迅速、持续经量增多用药无缓解以致继发贫血，考虑进一步手术治疗。
2.一般治疗
继发贫血者应补充铁剂。如长时间出血者适当使用止血药，也可选用抗生素以预防感染。
（五）宫内节育器放置术后
放置宫内节育器初期一般不需处理，3～6个月后逐渐恢复。阴道出血持续无缓解，可选用氨甲环酸1g/次，3次/d，口服；或酚磺乙胺1g/次，3次/d，口服；或宫血宁2粒/次，3次/d，口服。如出血多不能耐受者则择期取出宫内节育器。
（六）大出血急救
1.开放静脉通道，快速静脉滴注生理盐水或低分子右旋糖酐补充血容量。
2.吸氧，监测生命体征。
3.根据初步判断选择止血措施，宫颈出血者纱布填塞阴道压迫止血，产后出血给予催产素10～20IU肌内注射或静脉注射。
4.速转上级医院。
五、转诊原则
1.怀疑异位妊娠。
2.儿童、产褥期后、绝经后出血。
3.除先兆流产外的妊娠相关疾病。
4.功能失调性子宫出血激素治疗无效。
5.不能明确诊断的阴道出血。
6.出血合并感染、继发贫血经治疗无效。
7.有手术指征的子宫肌瘤。
六、风险提示
虽然大部分阴道异常流血不需要紧急转诊，但对于部分流产、异位妊娠所致的阴道大出血，可能导致休克，需要紧急处理并尽快转诊。