第三十五节 阴道分泌物异常
当健康妇女阴道的自然防御功能受到破坏、病原菌侵入，造成阴道分泌物增多、性状改变、气味及颜色异常、伴有外阴瘙痒和疼痛时称为阴道分泌物异常。这一症状是农村妇女就诊的常见原因。
一、常见病因
包括外阴阴道疾病、宫颈疾病，宫体、附件、盆腔疾病等，以阴道和宫颈的疾病居多。常见病因见表1-0-35-1。
表1-0-35-1 阴道分泌物异常的常见病因
二、常见病因的识别
阴道炎最为常见，其次为宫颈疾病，两者根据症状、妇科检查、阴道分泌物检查即可初步判断，见表1-0-35-2和表1-0-35-3。
表1-0-35-2 阴道炎常见病因的识别
续表
表1-0-35-3 宫颈疾病常见病因的识别
三、诊断思路
根据典型症状、通过全面的病史询问和妇科检查可基本确定阴道分泌物异常的病因，为与其他疾病鉴别，必要时需结合相应的辅助检查。
（一）病史询问要点
分泌物形状及特点、伴随症状、性生活状况、避孕方法的选择、近期特殊用药情况、个人生活卫生习惯、末次月经时间等。
（二）妇科检查要点
1.外阴
有无红肿、充血、抓痕，分泌物量、性状、气味、颜色等。
2.阴道
有无充血，分泌物量、性状、气味、颜色、黏稠度等。
3.宫颈
有无糜烂肥大、充血、外翻、息肉等。
4.子宫及附件
有无包块、异常增大、压痛。
（三）辅助检查
1.阴道分泌物检查
①清洁度检查；②pH测定；③显微镜检查。
2.宫颈疾病相关检查
①宫颈分泌物显微镜检查；②条件允许时可行宫颈巴氏涂片、液基细胞学检查或阴道镜检查。
3.子宫、附件及盆腔影像学检查
有盆腔包块时可行超声检查。
（四）诊断提示
1.灰白均质白带、鱼腥臭味+阴道分泌物找到线索细胞→细菌性阴道病
2.稀薄泡沫状白带、有臭味+阴道分泌物找到滴虫→滴虫阴道炎
3.豆渣样白带、外阴奇痒+阴道分泌物找到假丝酵母菌的芽生孢子或菌丝→外阴阴道假丝酵母菌病
4.绝经后+黄水状白带+阴道分泌物见大量基底层细胞及白细胞→萎缩性阴道炎
四、治疗原则
（一）滴虫阴道炎
因滴虫阴道炎可同时并发尿道、尿道旁腺、前庭大腺滴虫感染，多需全身用药治疗，农村主要治疗药物为甲硝唑。
1.初次治疗
甲硝唑2.0g，单剂口服；或甲硝唑0.4g，2次/d，口服，连服7d；或甲硝唑泡腾片0.2g，1次/d，阴道用药，连用7d，用药前1%乳酸液冲洗可提高疗效。
2.初次治疗失败
甲硝唑2.0g，单剂口服。同时对性伴侣进行相同口服药物治疗。
3.妊娠期、哺乳期妇女治疗
妊娠期：甲硝唑0.4g，2次/d，口服，连服7d，或2.0g单剂口服。哺乳期：使用甲硝唑期间及最后一次用药后12～24h内禁止哺乳。
4.治疗中的注意事项
常于月经后复发，3次月经后白带检查阴性可认为治愈。治愈前应避免无保护性交。为避免重复感染，内裤及洗涤用的毛巾都应煮沸5～10min以消灭病原体，并对其性伴侣进行治疗。
（二）外阴阴道假丝酵母菌病
曾称外阴阴道念珠菌病，80%～90%的病原体为白假丝酵母菌，为条件致病菌。
1.初次治疗
消除诱因，根据患者的情况选择局部或全身应用抗真菌药物，见表1-0-35-4。
表1-0-35-4 外阴阴道假丝酵母菌病的初次治疗
2.复发性外阴阴道假丝酵母菌病治疗
一年内有症状、真菌学证实，至少发作4次或以上，称为复发性外阴阴道假丝酵母菌，其治疗方案见表1-0-35-5。
表1-0-35-5 复发性外阴阴道假丝酵母菌病的治疗
续表
3.妊娠期妇女治疗
局部治疗为主，可应用抗真菌药物如克霉唑栓剂或咪康唑栓剂，连用7d，禁用口服抗真菌药物。
4.治疗中的注意事项
无须对性伴侣进行常规治疗。治疗后患者症状消失，无须来院随访。症状未消失或消失后症状2个月内复发，应再次就诊。
（三）细菌性阴道病
为阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染。治疗原则为选用抗厌氧菌药物，农村用药主要有甲硝唑、克林霉素。
1.口服和局部用药
治疗方案见表1-0-35-6。
表1-0-35-6 细菌性阴道病的治疗
2.妊娠期用药
甲硝唑0.4g/次，2次/d，口服，连用7d；或克林霉素300mg/次，2次/d，口服，连用7d。
3.治疗注意事项
复发常见，1个疗程结束后症状未消失或缓解，应来院随访。治疗后无症状不需常规随访。性伴侣不需常规治疗。
（四）萎缩性阴道炎
治疗原则为补充雌激素以增加阴道抵抗力，使用抗生素抑制细菌生长。
1.雌三醇乳膏0.5～1.0g（含药0.5～1mg），1次/d，局部涂抹，可长期应用。
2.中成药保妇康栓1枚（含药1.74g），1次/d，阴道用药，可长期应用。
3.诺氟沙星100mg，1次/d，放于阴道深部，7～10d为1个疗程。
（五）急性宫颈炎
主要为抗生素治疗。根据不同病因采用经验性抗生素治疗及针对病原体的抗生素治疗。常用头孢菌素类，如头孢曲松1.0g，单剂肌内注射；喹诺酮类，如左氧氟沙星0.5g或氧氟沙星0.4g，单剂口服。使用上述药物可同时加服阿奇霉素1.0g，单剂顿服。
（六）慢性宫颈炎
不同病变采取不同治疗方法。多需转诊行激光、微波等物理治疗为主。
五、转诊原则
1.反复感染、常用药物治疗无效。
2.宫颈病变，需筛查治疗。
3.直肠阴道瘘或膀胱阴道瘘。
4.怀疑生殖器肿瘤。
5.性传播性疾病。
6.盆腔脓肿形成。