第一节　血栓性微血管病

【定义】

以内皮细胞损伤为首发，级联反应血液内的促凝物质，微血管病性溶血性贫血、血小板下降以及微血管内血栓形成。肾脏受累时多引起急性肾衰竭，出现肾小球、肾小动脉、小叶间动脉乃至弓形动脉血栓，管壁增厚、管腔狭窄的病理形态，称为血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy，TMA）。

【临床特征】

根据病因不同，可表现不同的临床肾疾病。分为微血管病性溶血性贫血、血小板下降以及微血管内血栓形成。肾脏受累时多引起急性肾衰竭。经典的TMA包括溶血尿毒综合征（homolytic uremic syndrome，HUS）和血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）。其他类型TMA包括恶性高血压、硬皮病肾危相、妊娠相关肾病等。

尽管病因和发病机制多样，最终均可导致微血管内皮细胞损伤，诱发微血栓形成。

1.流行病学

（1）发病率：

发病率低，但并不罕见。

（2）发病年龄：

各个年龄段，不同的致病因素，发病年龄不同，HUS/TTP以儿童常见。

（3）性别：

女性多见。

2.症状

TTP患者肾脏受累多为轻度，可少尿或无尿，有血尿、蛋白尿，40%～80%有轻度氮质血症，而急性肾衰是HUS的重要临床表现。TTP患者血小板减少较为明显，全身各处均可能出血，以皮肤和黏膜为主，严重者可有颅内出血。TTP患者约59%～98%可出现不同程度的发热，84%～92%出现神经系统症状。

HUS临床表现为多器官累及，主要表现为三联症：微血管病溶血性贫血、血小板下降和急性肾衰竭。儿童多见，90%有前驱症状，如腹泻，致病菌主要为大肠杆菌O157和志贺痢疾杆菌Ⅰ型。

其他可有恶性高血压，临床表现为严重的高血压（＞180/130mmHg）；抗磷脂抗体相关性微血栓性微血管病；妊娠相关的血栓性微血管病；系统硬化症；恶性肿瘤和化疗相关性血栓性微血管病；移植相关性血栓性微血管病以及艾滋病相关性血栓性微血管病等。

3.实验室检查

血红蛋白（HGB）短期内下降；血小板最低可达10×109/L；外周WBC升高；溶血性贫血；血浆结合珠蛋白降低，血清间接胆红素升高；乳酸脱氢酶（LDH）和丙酮酸脱氢酶水平升高，为HUS溶血的敏感指标；抗人球蛋白试验（Coombs'）阴性，但肺炎链球菌相关的HUS其Coombs'试验阳性。纤溶和溶血系统的变化：早期纤维蛋白原减低，纤维蛋白降解产物增高。凝血酶原时间、部分凝血活酶时间及Ⅴ和Ⅷ因子多正常。

骨髓象：可见巨核细胞形态正常，仅数目增多，末梢血网织红细胞增多。

尿检：可见红细胞、白细胞及管型，血尿酸肌酐升高提示急性肾功能衰竭。

4.影像学特点

肾脏体积轻度增大，可见点状出血，有时可见大小不等的梗死病灶。慢性期肾脏体积缩小，呈颗粒状或瘢痕状萎缩，有时可见血肿。

5.治疗

TMA目前尚无特效治疗。

急性期以综合治疗为主，包括维持水、电解质及酸碱平衡，纠正贫血，控制高血压，使用血小板解聚剂，血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，利尿，对症支持治疗等。抗生素应慎用。注意补充热量和营养。

对于重病患者，应及时予以透析，血浆置换或激素治疗。

【病理变化】

1.大体特征

急性期肾脏肿胀充血，可见点状出血，有时可见大小不等的梗死病灶。慢性期肾脏体积缩小，呈颗粒状或瘢痕状萎缩，有时可见血肿。

2.镜下特征

（1）组织学特点

1）肾小球：毛细血管壁增厚，GBM内疏松层增厚，双轨形成。内皮细胞增生、肿胀，内皮下增宽，内含疏松物质。管腔狭窄、偶见血栓。肾小球系膜溶解（图2-5-1）。儿童肾小球病变重，成人多为肾小球缺血。

2）小动脉：小叶间动脉和弓状动脉分支的病变主要为动脉内皮细胞肿胀、内膜水肿、黏液变性及纤维素和红细胞碎片沉积，也可见血栓形成，后期动脉内膜平滑肌细胞增生，进而结缔组织和胶原纤维增生，形成同心圆状排列，导致管腔狭窄，出现颇有特征的葱皮状改变。病变进一步发展，内膜的胶原纤维和弹力纤维同心圆状增生，形成动脉内膜纤维化（endarteritis fibrous）。血栓被机化，并可出现再沟通现象。

3）肾小球旁器肥大多见于系统性硬化症和恶性高血压病。

（2）免疫病理：

根据导致血栓性微血管病的不同病因，有时出现各种免疫球蛋白和补体阳性，如系统性红斑狼疮。有时则呈阴性或IgM弱阳性，如溶血尿毒综合征、恶性高血压等。但损伤严重的肾血管和肾小球、纤维蛋白强阳性。

3.超微结构特征

肾小球内皮细胞增生肿胀，内皮下间隙增宽，呈电子致密物减低状态，伴有稀疏的纤维样物质、脂类物质、红细胞和细胞碎片。血管内皮见纤维素样沉积，小动脉和细动脉的病变与光镜检查一致。

【鉴别诊断】

TMA典型病例诊断并不困难，凡出现上述临床症状及试验室检查特征时均要考虑本病。确诊需经肾活检证实为肾脏微血管病变、微血管栓塞，但肾活检不一定具备所有病变。