第二节　薄基底膜肾病

【定义】

薄基底膜肾病（thin basement membrane nephropathy，TBMN）是以镜下血尿为主要临床表现，病理学显示以肾小球基底膜弥漫变薄为特征的遗传性肾病。

【临床特征】

1.流行病学

（1）发病率：

薄肾小球基底膜发病率估计高达5%～9%。约占原发性无症状性血尿的20%。

（2）发病年龄：

该病可发生于任何年龄。

（3）性别：

男性与女性发病机会均等，发病年龄绝大多数在40岁以下。

2.症状

主要临床表现为持续性镜下血尿，部分在呼吸道感染或剧烈运动后可出现阵发性肉眼血尿，部分患者有血尿同时伴有轻、中度蛋白尿，偶为肾病综合征的大量蛋白尿，还有极少数患者表现为独立性蛋白尿。有研究对TBMN患者进行随访发现，有30%～35%的患者发生高血压，但少数患者（＜10%）可出现肾功能不全，而且极个别患者可发展为终末期肾衰竭而需透析治疗。无听力障碍和眼部病变。约半数有家族史，主要遗传方式为常染色体显性遗传。虽然TBMN和AS的遗传基因变异部位相似，而表型及预后相差很远。

3.实验室检查

（1）蛋白尿：

一般无明显蛋白尿及肾病综合征改变。

（2）血尿：

可有血尿，呈多种形态的肾小球源性红细胞，约1/3患者有红细胞管型。

（3）肾功能检查：

血清肌酐和尿素氮值均正常。

（4）血清学检查：

血补体、血浆蛋白电泳、抗核抗体等均正常。

4.治疗

薄基膜肾病是一种良性疾病，无需特殊治疗。对少数有高血压症状患者的血压应及时进行控制，但应避免不必要的治疗和肾毒性药物的应用，出现发作性肉眼血尿时，注意有无上呼吸道感染，可行相应治疗。

5.预后

薄基底膜肾病大多呈良性进展，肾功能无明显损害，预后较好。但有少数患者可出现肾功能改变，故应注意长期随访。

【发病机制】

大量的研究表明，Ⅳ型胶原是肾小球基底膜的主要构成成分，它是由3条α链形成的一种厚约400nm的三螺旋网状结构，TBMN也是由编码Ⅳ型胶原α3、α4、α5链的编码基因COL4A3、COL4A4和COL4A5突变导致的一种基底膜疾病，由于杂合状态或突变位置类型的不同而产生了不同的表型。表明常染色体显性遗传是TBMN的主要遗传机制，常染色体隐性遗传可能也是TBMN的遗传方式之一，TBMN还可能存在性连锁显性遗传。

【病理变化】

1.大体特征

无异常。

2.镜下特征

（1）组织学特征：

无特殊诊断意义的病理改变。肾小球肾间质基本正常，部分病例表现轻-中度系膜增生性病变（图2-3-3），或局灶节段性肾小球硬化等非特异性病变。肾小管及间质出现与肾小球病变相一致地萎缩和纤维化。肾小动脉有时出现不同程度的管壁增厚。

（2）免疫荧光：

多数阴性，偶见IgM和/或C3不同程度阳性。

3.超微结构特征

透射电镜检查是诊断TBMN的唯一方法。表现为肾小球基底膜弥漫性菲薄，厚度为同龄人的1/3～1/2，正常成人基底膜厚约为320～335nm，TBMN的诊断标准＜270nm，有的仅为100～200nm（图2-3-4）。内皮细胞和足细胞无明显改变，无电子致密物沉积。诊断TBMN还应考虑到基底膜与年龄大小相匹配的因素。基底膜在出生后至7～9岁迅速生长，之后生长缓慢，中年达到高峰。

【鉴别诊断】

1.Alport综合征

两者均是Ⅳ型胶原α链突变，有相似临床表现和病理改变。透射电镜检查是区别Alport综合征和薄基底膜肾病的主要手段，前者肾小球基底膜增厚或厚薄不均，出现节段性菲薄或撕裂分层，而薄基底膜肾病基底膜呈弥漫性菲薄，无撕裂分层。另外Alport综合征伴有耳聋和眼部病变，而薄基底膜肾病没有这些表现。

2.IgA肾病

肾病患者若临床上以血尿为主要表现，则早期临床难以与TBMN鉴别。IgA肾活检免疫荧光检查表现为以IgA为主的免疫球蛋白沉积，电镜下可见电子致密物在系膜区沉积，这些病理特点使IgA肾病与TBMN鉴别并不困难。此外，TBMN患者常呈持续性镜下血尿，很少出现肉眼血尿，尿中较少出现红细胞管型等，与IgA肾病的临床特征有所区别，也有助于两者的鉴别。新近的研究发现，部分IgA肾病患者可伴发TBMN，揭示IgA肾病与TBMN在发病机制上可能存在一定的联系。