鼻鼽
【概述】
小儿鼻鼽是小儿时期常见的鼻部疾病，临床以突然和反复发作的鼻痒、喷嚏、清水样涕、鼻塞等为特征，常伴发过敏性结膜炎、湿疹、哮喘、腺样体肥大、鼻窦炎、鼻出血、中耳炎及睡眠呼吸障碍等疾病。本病相当于西医学的变应性鼻炎、血管运动性鼻炎、嗜酸性粒细胞增多性非变应性鼻炎等疾病。
本病可常年发病，亦可呈季节性发作，春、秋、冬三季多发。本病具有反复发作的病史特点，部分患儿可有荨麻疹、湿疹、支气管哮喘等过敏性疾病史或家族史。若积极治疗，可以控制症状，但本病极易复发。
【主要病因病机】
鼻鼽的病因有内因、外因之分。内因责之于先天禀赋有异，肺、脾、肾等脏腑虚损，卫外不固；外因责之于风、寒、异气之邪犯鼻窍。
1.肺气虚寒，卫表不固
患儿肺禀不足，肺气虚寒，卫表不固，风寒乘虚而入，邪聚鼻窍。
2.肺脾气虚，清阳不升
小儿肺脾气虚，鼻窍失养，易遭受外邪或异气侵袭，邪聚鼻窍而发为鼻鼽。
3.肺肾两虚，温煦失职
先天禀赋不足，肾阳式微，鼻窍失于温煦，加之肺气虚弱，则外邪、异气易侵，发为鼻鼽。
4.肺经伏热，上犯鼻窍
小儿乳食不节，食积化热，郁火内伏于肺经，燥热引动而发作，肃降失职，邪热上犯鼻窍，亦可发为鼻鼽。
总之，先天禀赋有异，平时伏风深伏体内，外风、异气、异味或异物所触，伏风则随之引动，发为本病。
【辨证注意点】
1.辨别疾病的寒、热、虚、实。
2.结合全身兼证，辨别病位归属于何脏腑。
【辨证思路】
一、明确诊断
1.本病以阵发性鼻痒，连续喷嚏，鼻塞，鼻涕清稀、量多为主要症状，伴有失嗅、眼痒、咽喉痒等症状。
2.起病迅速，症状一般持续数分钟至数十分钟，间隙期无喷嚏及鼻塞，可并发荨麻疹、哮喘等病。
3.常因接触花粉、烟尘、化学气体等致敏物质而发病，有时环境温度变化亦可诱发。
4.鼻腔检查黏膜多苍白，少数有充血、鼻甲肿胀，发作时有较多清稀的分泌物。
5.有条件时做鼻分泌物涂片检查、变应原皮试、血清或鼻分泌物检查等，有助于明确诊断。
6.应与伤风鼻塞、血管运动性鼻炎等鉴别。
二、鉴别诊断
三、辨证要点
脏腑的寒热虚实与鼻部症状的关系
四、辨证论治
【病例思维程序示范】
病例1
张某，男，3岁，病历号：34519，初诊日期：1964年9月4日。
双侧鼻孔经常流涕，鼻前庭轻度潮红，左鼻道红破，结有脓痂，日来自感头痛，苔白，脉数，小溲微黄。
辨证思维程序：
第一步：明确诊断。
患儿以双侧鼻孔经常流涕，鼻前庭轻度潮红为主症，符合鼻鼽诊断。
第二步：辨明证型。
患儿左鼻道红破，结有脓痂，日来自感头痛，苔白，脉数，小溲微黄，此为肺胃郁热不清，风邪外乘，郁遏不通，属肺经伏热证。
第三步：相关理化检查。
1.可做血常规，以了解疾病是否有感染。
2.可检查鼻腔分泌物，以了解病菌性质。
3.可做皮肤点刺试验、血清总IgE检测、血清特异性IgE检测、血清学过敏原抗体检测等，以证实是否属过敏性疾病。
第四步：治疗。
本例患儿诊断为鼻鼽（肺经伏热证），治拟疏风清热通络，方用败毒散加减。
处方：羌胡 3g，前胡 3g，防风 5g，香芷 5g，葛根 5g，桔梗 3g，生甘草 3g，升麻 3g，当归 6g，赤芍 6g，连翘 6g，黄芩 5g。
另：灸百会穴，每日2次，每次15~20分钟。
（《刘弼臣临床经验辑要》）
病例2
患儿，女，7岁，2015年9月10日初诊。
主诉：
鼻塞、喷嚏、流涕2年。
患儿母亲诉，患儿2年前遇冷空气出现双侧交替性鼻塞，伴鼻痒、打喷嚏、流大量清鼻涕，晨起加重，喷嚏4~5个/次，遇冷风时出现前额疼痛，患儿平素易感冒，体质较差，纳差，眠可，大便较稀。
查体：
患儿面色萎黄，较同龄儿瘦小，鼻腔黏膜色苍白，双下鼻甲肿胀呈淡白色，鼻腔可见水样分泌物，舌质淡，苔薄白，脉沉细。
辨证思维程序：
第一步：明确诊断。
患儿以鼻塞、喷嚏、流涕、鼻痒为主症，符合鼻鼽的诊断。
第二步：辨明证型。
根据患儿平素易感冒，体质较差，纳差，大便较稀，面色萎黄，较同龄儿瘦小，舌质淡，苔薄白，脉沉细等症状、体征，此为小儿脾胃运化力弱，化生不足，脏腑功能失健，鼻窍失养，肺脾气虚，抵抗力下降，易遭受外邪或异气侵袭，邪聚鼻窍而发为鼻鼽，属肺脾气虚证。
第三步：相关理化检查。
1.可做血常规，以了解疾病是否有感染。
2.可检查鼻腔分泌物，以了解病菌性质。
3.可做皮肤点刺试验、血清总IgE检测、血清特异性IgE检测、血清学过敏原抗体检测等，以证实是否属过敏性疾病。
第四步：治疗。
本例患儿诊断为鼻鼽（肺脾气虚证），治拟健脾补肺、益气通窍，方选玉屏风散合四君子合通窍汤加减。
处方：生黄芪 30g，防风 10g，生白术 15g，党参 15g，茯苓 15g，生甘草 6g，竹叶 10g，柴胡 10g，黄芩 10g，白芷 10g，川芎 10g，焦山楂 15g，炒鸡内金 15g，荆芥 15g，蒲公英 15g，诃子 10g，蝉蜕 10g。
（《四川中医》）
【经验方及常用中成药】
一、常用中成药
1.辛芩颗粒
用于肺气虚寒证。
2.玉屏风颗粒
用于肺脾气虚证。
3.辛夷鼻炎丸
用于肺经伏热证。
二、经验方
1.消风宣窍汤（《成都中医药大学学报》）
功能：
宣散外邪，内消伏风，通鼻窍。
主治：
鼻鼽。
组成：
炙麻黄、桂枝、辛夷各3g，苍耳子、五味子、乌梅、胆南星、地龙各6g。
用法：
水煎服，日1剂，温热服。
2.芍药过敏煎（《中国民族民间医药杂志》）
功能：
疏风凉营，养阴生津。
主治：
鼻鼽（肺经伏热）。
组成：
白芍10g，赤芍 10g，防风 10g，银柴胡 10g，乌梅 10g，五味子 10g，僵蚕 10g，桂枝 6g，辛夷 6g，炙甘草 6g。
用法：
水煎服，日1剂，温热服。
3.脱敏止嚏汤（《中医药通报》）
功能：
疏风祛邪通窍，辅之益气固表。
主治：
鼻鼽（肺气虚寒）。
组成：
乌梅20g，蝉衣10g，野生赤芝10g，百合20g，黄芩10g，辛夷10g（包煎），苍耳子 6g，防风 12g。
用法：
水煎服，日1剂，温热服。
4.截敏祛风汤（《中国医药指南》）
功能：
疏风祛邪。
主治：
鼻鼽。
组成：
茜草 10g，紫草 10g，防风 6g，蝉蜕 3g，地龙 10g，徐长卿 10g，乌梅 10g。
用法：
水煎服，日1剂，温热服。
【其他疗法】
一、敷贴疗法
选用白芥子、细辛、辛夷、甘遂、冰片（比例5∶5∶5∶5∶1）等药物研粉，生姜汁调成膏状，敷贴于大椎、迎香、肺俞等穴位。
二、针灸疗法
1.体针
选迎香、印堂、风池、风府、合谷等为主穴，以上星、足三里、禾髎、肺俞、脾俞、肾俞、三阴交等为配穴。每次主穴、配穴各选1~2穴，用补法，留针20分钟。
2.灸法
用督灸在患儿督脉的上星穴、神庭穴、囟会穴、前顶穴灸治。每次2~4小时，每日1次，4日为1个疗程，治疗3~4个疗程，每个疗程结束之后停1日。
3.耳穴贴压
选神门、内分泌、内鼻、肺、脾、肾、肾上腺、皮质下等穴。每次取3~5穴，用王不留行籽贴压穴位，两耳交替使用。
【经典原文】
《素问·脉解》：“所谓客孙脉则头痛、鼻鼽、腹肿”。
《诸病源候论·鼻病诸候·鼻涕候》：“肺气通于鼻，其脏有冷，冷随气入乘于鼻，故使津涕不能自收”。
《医学发明·膈咽不通并四时换气用药法》：“皮毛之元阳本虚弱，更以冬月助其令，故病者善嚏、鼻流清涕”。
（姜之炎）