呕吐
【概述】
呕吐是因胃失和降，气逆于上，以致乳食由胃中上逆经口而出的一种常见病证。古人谓有声有物谓之呕，有物无声谓之吐，有声无物谓之哕。呕与吐常同时发生，故多合称呕吐。呕吐可见于西医学的多种疾病，如消化道功能紊乱、胃炎、溃疡病、胆囊炎、胰腺炎、胆道蛔虫病、急性阑尾炎、肠梗阻等消化系统疾病，肝炎等一些急性传染病，或颅脑疾病、尿毒症，以及中暑、药物或食物影响等。本病以呕吐为主症，本节所述以消化道功能紊乱症为主。
【主要病因病机】
1.寒邪犯胃
寒邪乘虚而入，客于胃肠，胃失和降，胃气上逆则作呕。
2.乳食积滞
乳食过多，或进食过急，或恣食生冷厚腻等不易消化食物，胃不受纳，脾失健运，气机升降失调，胃气上逆而呕吐。
3.胃中积热
乳母乳汁蕴热，或过食辛热之品、感受夏秋湿热，热积胃中，胃气上逆而呕吐。
4.脾胃虚寒
脾胃素虚，中阳不足，或乳母乳汁寒薄，或恣食瓜果生冷，或患病后寒凉克伐太过，损伤脾胃，皆可致脾胃虚寒，胃气失于和降而呕吐。
5.肝气犯胃
情志怫郁，肝气不舒，横逆于胃，气随上逆而呕吐。亦可因肝胆热盛，火热犯胃，致突然呕吐。
【辨证注意点】
1.详细询问呕吐物的性状、诱发因素及伴随症状以辨别虚实。
2.对于实证应辨明病邪的性质，虚证应分清气、血、阴、阳的亏损。
3.小儿呕吐，要注意排除各种急腹症、颅脑疾病、药物中毒等，及时明确诊断，给以相应的病因治疗。
4.重症呕吐者，有阴伤液竭之象，如饮食难进，形体消瘦，神萎烦渴，皮肤干瘪，囟门及目眶下陷，啼哭无泪，口唇干红，呼吸深长，甚至尿少或无尿，神昏抽搐，脉微细欲绝等症。
【辨证思路】
一、鉴别诊断
二、辨证要点
本病辨证，以八纲辨证为主，结合脏腑辨证，根据病史、病程、呕吐特点及伴随症状，以分清虚实、寒热、食积、气郁、外感、内伤等。
1.辨病因
2.辨虚实
续表
3.辨呕吐性状
三、辨证论治
【病例思维程序示范】
赵某，女，2岁，2011年3月2日初诊。
患儿20天前因饮食寒凉之物出现呕吐，呕吐1~2次/日，为胃内容物，伴腹胀，纳呆，于外院诊为“急性胃炎”，予健脾消导中药、吗丁啉等药物治疗，效不显，呕吐仍每日发作，入暮呕吐，呕吐物为胃内容物，臭味不大，腹痛隐隐，面黄倦怠，食欲欠佳，大便为不消化样便，日1次，舌淡苔薄白，脉沉细无力。查体示胃脘部胀满，压痛，无反跳痛，胃B超示胃黏膜欠光滑。
第一步：明确诊断。
患儿20天因饮食寒凉之物出现呕吐，呕吐日久，入暮呕吐，臭味不大，符合呕吐诊断。
第二步：辨明证型。
患儿呕吐日久，且腹痛隐隐，面黄倦怠，食欲欠佳，舌淡苔薄白，脉沉细无力。此为中阳不足，寒饮内停，壅塞中焦，浊阴上逆，故辨证为胃寒呕吐。
第三步：相关理化检查。
1.血常规、C反应蛋白 明确是否有感染。
2.腹部B超检查 明确是否有肝胆疾病、肠套叠等疾病。
3.腹部X线摄片 明确是否有肠梗阻。
第四步：治疗。
本例患儿诊断为胃寒呕吐，治拟温中补虚、降逆止呕，方用吴茱萸汤加减。
处方：吴萸 3g，党参 10g，云苓 10g，清半夏 10g，陈皮 10g，苏梗 10g，厚朴10g，炙甘草6g，大枣3枚，生姜2片。
（《四川中医》）
【经验方及常用中成药】
一、常用中成药
1.玉枢丹
用于外感呕吐。
2.藿香正气液
用于暑湿呕吐。
3.香砂养胃丸
用于脾胃虚寒。
二、经验方
1.悦脾汤（《宋祚民中医儿科临证精要》）
功效：
调和脾胃，升清降浊。
主治：
脾胃失调引起之呕吐。
组成：
藿香 10g，苏梗 10g，竹茹 10g，佛手 6g，天花粉 10g，乌梅 10g，砂仁6g，焦四仙 24~40g。
用法：
水煎服，日1剂，分2次服。
2.橘茹和胃止呕方（《王应麟家传儿科治验》）
功效：
健脾和胃，降逆止呕。
主治：
小儿呕吐。
组成：
藿香 10g，茯苓 10g，炒白术 10g，化橘红 6g，竹茹 6g，枳壳 6g，代赭石10g，木瓜 10g，砂仁 3g，伏龙肝 10g。
用法：
水煎服，每日1剂，分2~3次餐后温服。患儿6岁以内或体重小于20kg分3次服，半岁内每次10~20ml，半岁至2岁每次30ml，2岁至6岁每次50ml。患儿6岁以上，或体重大于20kg，分2次服，每次100ml。
3.平胃止呕汤（《中国中西医结合儿科学》）
功效：
和胃降逆止呕。
主治：
湿滞于内，胃气上逆所致呕吐。
组成：
苍术 5g，川厚朴5g，陈皮3g，胡黄连4g，麦芽12g，鸡内金 10g，姜竹茹 7g，法夏 6g，藿香 6g。
用法：
水煎后汤药加生姜1片浸泡5分钟，热服，忌生冷。
【其他疗法】
一、董氏指压法
用于婴儿吐乳证，还可适用于任何功能性呕吐。双手用抗菌洗手液清洗3次，左手四指托住患儿下颌，拇指按压在患儿的下牙床上，右手食指指头呈弓状弯曲伸入患儿舌根部，迅速按压在“火丁”上（解剖位置为会厌软骨部位），加压瞬间即退出，如此完成1次手法。患儿于进食2小时后方能施用本法，指压1小时后方能进食，1次/5d，3次为1个疗程。
二、推拿疗法
1.掐合谷，泻大肠，分阴阳，清补脾经，清胃，揉板门，清天河水，运内八卦，平肝，按揉足三里。用于乳食积滞证。
2.清脾胃，清大肠，掐合谷，退六腑，运内八卦，清天河水，平肝，分阴阳。用于胃热气逆证。
3.补脾经，揉外劳宫，推三关，揉中脘，分阴阳，运内八卦。用于脾胃虚寒证。
三、穴位敷贴
1.选择藿香正气散，将中药磨成超细粉末混匀，敷贴取穴：中脘、神阙。用于寒邪犯胃、食滞胃肠型呕吐。
2.复方丁香开胃贴外用，将药丸置于胶布护圈中，药芯对准脐部（神阙穴）贴12小时以上，每日1贴，3贴为1个疗程。适用于由脾胃虚弱或寒湿困脾所致呕吐。
【经典原文】
《幼幼集成·呕吐证治》：“盖小儿呕吐有寒有热有伤食，然寒吐热吐，未有不因于伤食者，其病总属于胃”。
（李 晓）