第二节　剖宫产分娩

剖宫产是利用外科手术切开腹壁及子宫，取出胎儿，是一种对于产科病理情况而采取的补救措施，尤其是对于紧急异常情况需尽快终止妊娠、结束分娩而采取的分娩方式，是人为的非自然状态的分娩方式。若对于产妇情况判断正确，手术及时可挽救母婴生命，避免因经阴道生产可能对母婴生命及健康造成的伤害，但剖宫产对产妇损伤较大，产后恢复较慢，可能造成其他的术后并发症或后遗症。

一、剖宫产的手术指征

近年来，随着我国人口老龄化及二孩政策的开放，高龄产妇及合并产科并发症的产妇数量不断增加，与此同时也增加了难产率，剖宫产手术在降低难产率、及时处理产科并发症、降低母婴死亡率方面起到重要作用。因此，我国专家在参考各国剖宫产临床指南的基础上，结合我国国情制定了不能或不宜经阴道分娩的生理或病理状态，即剖宫产手术指征。

（一）胎儿因素

1.胎儿窘迫

 妊娠晚期因并发症或并发症所致的急、慢性胎儿窘迫和产程中急性胎儿窘迫并短期不能经阴道分娩者。

2.胎位异常

 胎儿横位，初产足月单胎臀位（估计胎儿体重≥3 500g者）及足先露。

3.双胎或多胎妊娠

 一个胎儿非头位；复杂性双胎妊娠；连体双胎；三胎及以上的多胎妊娠。

4.巨大儿

 妊娠期糖尿病妊娠妇女，估计胎儿体重≥4 000g者。

（二）母体因素

1.瘢痕子宫

 两次及以上剖宫产手术后再次妊娠者；既往子宫肌瘤核除术穿透宫腔者。

2.母体存在严重并发症

 如合并心脏病、肺动脉高压、严重呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急性妊娠期脂肪肝、重度血小板减少、重度妊娠期肝内胆汁淤积症等不能耐受阴道分娩者。

3.产妇要求的剖宫产

 指足月单胎，没有剖宫产医学指征的产妇要求而实行的剖宫产。仅因产妇个人要求不作为剖宫产手术指征，如有其他原因须进行讨论并详细记录；如产妇在不了解病情的情况下，应详细告知手术风险及利弊并记录；如产妇恐惧阴道分娩，应进行心理咨询并告知分娩镇痛的详情。

4.产道畸形

 如阴道完全性横隔、人工阴道成形术后等。

5.外阴疾病

 如外阴或阴道严重静脉曲张者。

6.生殖道严重感染性疾病

 如严重的淋病、尖锐湿疣等。

7.妊娠合并肿瘤

 如妊娠合并宫颈癌、巨大宫颈肌瘤、子宫下段肌瘤等。

（三）其他因素

1.头盆不称

 绝对或相对头盆不称，经充分阴道试产失败者。

2.前置胎盘及前置血管

 胎盘部分或完全覆盖宫颈内口及前置血管者。

3.脐带脱垂

胎儿有存活可能者，评估认为不能迅速经阴道分娩者，应行急诊剖宫产术尽快挽救胎儿。

4.胎盘早剥

 胎儿有存活可能者，应监测胎心并尽快实行急诊剖宫产术挽救胎儿；重度胎盘早剥，胎儿已死亡者，也应行急诊剖宫产术抢救母体性命。

二、剖宫产时机的选择

（一）择期剖宫产术

 指具有剖宫产手术指征、母婴状态良好、有计划和准备的前提下，先于动产的分娩手术。因妊娠39周前剖宫产分娩的新生儿并发呼吸道感染的风险较高，故除外多胎妊娠及妊娠期严重并发症外，一般多于妊娠39周后实行择期剖宫产术。

（二）急诊剖宫产术

 指在母儿生命受到威胁的紧急状况下的剖宫产术。应在与产妇家属、新生儿科医师、麻醉科医师、护士的密切沟通下争取最短时间尽快终止妊娠。

三、剖宫产可能出现的母儿并发症

（一）对母体的影响

 对母体的影响包括：①产后出血、失血性休克、DIC、切除子宫等；②切口感染、裂开、延期愈合或不愈合，脂肪液化，皮下血肿等；③羊水栓塞；④术后血栓形成及并发栓塞性疾病；⑤输尿管、膀胱、肠管等副损伤；⑥孕产妇死亡；⑦针对各种不同的产科并发症出现的术后相关风险，如重度子痫患者术中及术后可能发生子痫，妊娠期心脏病或肺动脉高压可能出现心衰、心搏骤停等，妊娠期糖尿病可能出现的酮症酸中毒、低血糖昏迷，原发疾病进一步加重等风险。

（二）对新生儿的影响

 对新生儿的影响包括：①新生儿呼吸窘迫综合征；②新生儿“湿肺症”风险增加；③新生儿低血糖、败血症等风险增加。

（三）对再次生育的影响

 对再次生育的影响包括：①再次妊娠分娩时剖宫产率增加；②再次妊娠或分娩时子宫破裂风险增加；③再次妊娠时前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入风险增加；④再次妊娠出现子宫瘢痕部位妊娠的风险增加；⑤再次剖宫产分娩时盆腔粘连、膀胱肠管等副损伤风险增加；⑥远期并发子宫内膜异位症的风险。

四、剖宫产术后护理

（一）术后应该多翻身

 麻醉药物可抑制肠蠕动，引起不同程度的肠胀气，因而发生腹胀。因此，产后宜多做翻身动作，促进麻痹的肠肌蠕动功能及早恢复，使肠道内的气体尽快排出。

（二）注意健身锻炼

剖宫产术后10d左右，如果身体恢复良好，可开始进行健身锻炼。方法为：仰卧，两腿交替举起，先与身体垂直，后慢慢放下来，两腿分别做5次；仰卧，两臂自然放在身体两侧，屈曲抬起右腿，并使其大腿尽力靠近腹部，脚跟尽力靠近臀部，左右腿交替做，各做5次；仰卧，两膝屈曲，两臂交叉合抱在胸前，慢慢坐成半坐位，再恢复仰卧位；仰卧，两膝屈曲，两臂上举伸直，做仰卧起坐；俯卧，两腿屈向胸部，大腿与床垂直并抬起臀，胸部与床贴紧，早晚各做1次，每次做时，从2~3min逐渐延长到10min。

（三）卧床宜取半卧位

 剖宫产术后的产妇身体恢复较慢，不能与阴道自然分娩者一样，在产后24h后就可起床活动，因此剖宫产者容易发生恶露不易排出的情况，但如果采取半卧位，配合多翻身，那么就会促使恶露排出，避免恶露淤积在子宫腔内，引起感染而影响子宫复位，也利于子宫切口的愈合。

（四）尽早下床活动

 只要体力允许，产后应该尽量早下床活动，并逐渐增加活动量。这样不仅可增加肠蠕动的功能，促进子宫复位，而且还可避免发生肠粘连及血栓性静脉炎等疾病。

（五）产后注意排尿

 在剖宫产术前通常要放置导尿管，术后24~48h，麻醉药物的影响消失，膀胱肌肉恢复排尿功能，这时可以拔掉导尿管，只要有尿意，就要努力自行排尿，降低导尿管保留时间，降低留置时间过长而引起尿路细菌感染的危险性。

（六）保持阴部及腹部切口清洁

 术后2周内，避免腹部切口沾湿，全身的清洁宜采用擦浴，在此之后可以淋浴，但恶露未排干净之前一定要禁止盆浴。每天冲洗外阴1~2次，注意不要让脏水进入阴道。如果伤口发生红、肿、热、痛，不可自己随意挤压敷贴，应该及时就医，以免伤口感染迁延不愈。

（七）不要进食胀气食物

 剖宫产术后约24h，胃肠功能才可恢复，待胃肠功能恢复后，给予流食1d，如蛋汤、米汤，忌食牛奶、豆浆、大量蔗糖等胀气食物。肠道气体排通后，改用半流质食物1~2d，如稀粥、汤面、馄饨等，然后再转为普通饮食。

（八）产褥期绝对禁止房事

 剖宫产术后6周，如果阴道不再出血，经医师检查伤口愈合情况良好，可以恢复性生活。但是，一定要采取严格的避孕措施，避免妊娠，否则有瘢痕的子宫容易在做刮宫术时发生穿孔，甚至破裂。