第一章 甲状腺的解剖与生理
问题1：人体的甲状腺是什么样的？
甲状腺是人体中非常重要的腺体，它形如其名，就像一个盾甲。甲状腺的位置很好找，在人的颈部。甲状腺的具体位置在甲状软骨下方、气管的两旁，由中央的峡部和左右两个侧叶构成，呈现一个“H”形，下部有时向上伸出一个锥体叶，由纤维组织和甲状腺提肌与舌骨相连。
甲状腺的左右侧叶通常位于甲状软骨和第5～6气管环之间；峡部一般位于第2～4气管软骨前面。如果甲状腺下极向下延伸至胸骨后，此时称为胸骨后甲状腺。
甲状腺的表面有两层包膜：内层被膜叫甲状腺固有被膜，又叫真被膜，很薄，紧贴腺体并形成纤维束伸入到腺实质内；外层被膜较疏松，易于剥离，包绕并固定甲状腺于气管和环状软骨上。实际上，外层被膜不完全包被甲状腺，在与气管接触处就没有该层膜。两层膜间有疏松的结缔组织，甲状腺动脉、静脉及淋巴，神经和甲状旁腺。手术时分离甲状腺应在此两层被膜之间进行，因此，外层被膜又叫作外科被膜。
甲状腺并不大，一般来说，成人甲状腺约重30g，是人体内分泌系统中最大的内分泌腺。正常情况下，在检查颈部时，不容易看到或摸到甲状腺。由于甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上，还借左右两侧叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上，因此，做吞咽动作时，甲状腺可随之上下移动。临床上常通过此方法检查鉴别颈部肿块与甲状腺的关系。
甲状腺的血液供应十分丰富，主要由两侧的甲状腺上动脉（源自颈外动脉）和甲状腺下动脉（源自锁骨下动脉）供应，有时还有甲状腺最下动脉。甲状腺上、下动脉的分支之间，以及它们与咽喉部、气管、食管的动脉分支之间，均具有广泛的吻合、沟通，故在手术时，即使将甲状腺上、下动脉全部结扎，甲状腺残留部分以及甲状旁腺也仍有血液供应。
甲状腺有三条主要静脉，即甲状腺上、中、下静脉，其中甲状腺上、中静脉血液汇入颈内静脉，甲状腺下静脉血液汇入无名静脉。甲状腺的淋巴液流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。
问题2：甲状腺体格检查要注意什么？
甲状腺的形态、大小因人而异，少年及老年人较青壮年小。检查时需注意以下要点。
1.视诊
患者可取坐位，头轻度后仰，即可观察到甲状腺的轮廓、大小及对称性。有时可明显地看到整个肿大的甲状腺；有时则需嘱患者做吞咽动作时，才能显现肿大的甲状腺随之产生升降变化。遇颈短而粗或肥胖的患者，应嘱其将双手置于枕后，头后仰，这更有利于对甲状腺的观察。一般来说，正常人甲状腺外观不明显，女性在青春发育期可略增大。
2.触诊
应注意腺体质地，有无肿物，表面情况，有无震颤、压痛等。
（1）甲状腺峡部：
位于环状软骨下方在第2～4气管环前面。检查者站于患者前面用拇指（或站于患者后面用示指）从颈静脉切迹向上触摸，可感到气管前软组织；同时请患者吞咽，感到此软组织在手指下滑动，可判断有无增厚和肿块。
（2）甲状腺侧叶：
检查者位于患者前面检查时，患者采取坐位，也可采取仰卧位。双手检查时先检查左叶，左手拇指轻推环状软骨及气管向对侧，右手拇指在气管旁，示指、中指在左胸锁乳突肌后缘，使甲状腺左叶在此三指间，以拇指滑动触摸来确定甲状腺状态。检查右叶时，右手拇指轻推环状软骨及气管向对侧，左手拇指在气管旁，示指、中指在右胸锁乳突肌后缘，检查方法同左叶检查。检查中亦应嘱患者做吞咽动作，也可用单手示指、中指和环指检查甲状腺，检查左叶用右手，检查右叶用左手，方法同上。检查者站在患者背后检查时，患者取坐位，嘱患者颈部放松，头微前屈，检查者两手拇指分别置于颈后，两手示指、中指置于环状软骨下气管两侧，分别触诊甲状腺峡部及左、右叶。检查时嘱患者做吞咽动作，甲状腺随吞咽上下移动。检查左叶时，头微向左转，左手拇指置于左侧胸锁乳突肌后缘向前轻推，示指、中指触摸左叶，右手示指、中指向对侧推移甲状腺，以便于检查。检查右叶时，头略转向右侧，右手拇指置于右侧胸锁乳突肌后缘向前轻推，示指、中指触摸右叶，左手示指、中指向对侧推移甲状腺。检查时注意甲状腺大小、质地、有无结节、是否对称、有无压痛及震颤等，检查动作宜轻柔，避免由于重压引起疼痛、咳嗽、憋气等。
不论采用何种方法，都应有序地进行检查。先在颈前正中线确定气管是否居中，偏斜则提示甲状腺肿大且已将气管挤压向对侧。然后分别于正常头位、前倾位和后仰位进行触诊，明确两侧叶轮廓，比较两叶的大小、形状（规则或不规则、结节状或分叶状）、质地和表面光滑度。嘱患者做吞咽动作，使腺体在检查者的手指间上下滑动，以便进一步探清甲状腺全貌。若将头充分后仰时，仍不能触清肿大甲状腺的下缘，则甲状腺有可能已伸入胸骨柄以下，此时在胸骨上窝深处进行轻微触诊，常可触及血管性震颤。
Kocher试验（科氏试验）：当怀疑气管已被甲状腺肿块包围时，应行该试验。具体做法是轻压甲状腺侧叶，如患者出现喘鸣，则认为该试验阳性，提示气管已被甲状腺肿块包围。
3.听诊
患者有弥漫性甲状腺肿伴功能亢进时，可听到收缩期或连续性吹风样或“嗡嗡”血管杂音。听诊器的听件不可压迫过重，以免传导颈总动脉的杂音。若听件压迫后杂音消失，说明此杂音可能不是来自甲状腺，而是颈静脉杂音。
问题3：甲状腺激素有哪些生理作用？
甲状腺的主要生理功能是合成、存储和分泌甲状腺激素（thyroid hormone，TH）。甲状腺激素对人体意义重大。
甲状腺激素分甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）两种，与甲状腺球蛋白结合，贮存在甲状腺滤泡中。释放入血的甲状腺激素与血清蛋白结合，其中90%为T4、10%为T3。
甲状腺激素的主要作用包括：①提高大多数组织细胞的耗氧量，增加产热效应。②促进蛋白质合成，加速碳水化合物和脂肪的代谢。③促进人体的生长发育及组织分化，此作用与年龄有关。年龄越小，甲状腺激素缺乏造成的影响越大。胚胎期缺乏常影响脑及智力发育，可导致痴呆，同样也对出生后脑和长骨的生长、发育影响较大。④T3作用于垂体细胞，与生长激素起协同作用，可使生长激素分泌增加，还可使已释放的生长激素发挥最大的生理效应。