第三节 消化系统疾病的治疗
一、消化系统疾病的治疗措施概述
（一）一般治疗
1.饮食营养
消化系统的主要功能是负责食物的摄取、消化、代谢及转运，该系统任何部位的疾患均会影响以上生理功能的正常运行，饮食及营养不当会导致疾病或加快疾病进展，因此合适的饮食及合理的营养在疾病治疗过程中占有重要地位。应根据疾病的种类，发病的部位、性质及病情的严重程度决定是否禁食或限制饮食，如急性胆囊炎、胆石症、消化道出血、急性胰腺炎等应予以禁食、水，肝硬化应低脂高蛋白饮食，肝豆状核变性应低铜饮食等；若患者存在明显的梗阻性病变征象，应首先给予禁饮食，必要时予以胃肠减压。存在消化系统疾病的患者往往有食欲下降、呕吐、腹胀、腹泻、消化吸收不良等症状，在饮食限制的基础上常会导致水、电解质紊乱和酸碱失衡及营养障碍。因此，支持疗法至关重要，应注意给予患者易消化吸收的高营养食物，以口服为主，必要时给予静脉输液，甚至全胃肠外营养或全胃肠内营养（要素饮食）。烟、酒、刺激性及过热的食物易引起食管及胃的炎症，过硬的食物会引起肝硬化失代偿期患者出现消化道大出血，进食过快、过多或进食后喜平卧会诱发或加重胃食管反流等。
2.生活安排与心理治疗
病程急性期宜适当休息，随着病情恢复从完全卧床、部分时间卧床逐步过渡到正常活动。在恢复期间保证充足的休息和睡眠，随着病情恢复可逐步开始工作，但活动程度需根据病情进行限制，如代偿功能良好（Child-Pugh A级）的慢性肝病患者可从事一般脑力或轻体力活动，以及适度的锻炼如散步、快走、太极拳和广播操等。肝硬化伴食管静脉曲张者，即使无出血，也要限制运动量。对于肝代偿功能差（如Child-Pugh B和C级）的患者，不宜进行较重的体力劳动和脑力劳动工作。
人群中患功能性胃肠病者比较多，同时不少器质性消化系统疾病在疾病过程中亦会引起功能性症状，而精神紧张或劳累又会诱发或加重器质性疾病。因此，心理治疗相当重要，医生需要向患者耐心解释病情，使患者消除紧张心理，必要时予以心理治疗，适当使用镇静药等，还要教育患者注意劳逸结合、合理安排作息生活。
（二）药物治疗
1.针对病因或发病环节的治疗
有明确病因的消化系统疾病多为感染性疾病，如细菌引起的胃肠道炎症、胆系炎症、幽门螺杆菌相关性胃肠疾病，病毒引起的乙、丙型病毒性肝炎及CMV和EB病毒相关性肝炎等，这类疾病予以抗菌药或抗病毒药治疗多可被彻底治愈或良好控制。大多数消化系统疾病的病因未明，治疗上主要针对发病的不同环节，阻断病情发展的恶性循环、促进病情缓解、改善症状和预防并发症的发生。如抑酸药或促胃肠动力药治疗胃食管反流病、抑酸药或黏膜保护剂治疗消化性溃疡、抑制炎症反应药治疗炎性肠病、抗纤维化药治疗早期肝硬化、熊脱氧胆酸治疗原发性胆汁性胆管炎、激素治疗自身免疫性肝炎、血管活性药治疗门静脉高压引起的食管-胃底静脉曲张出血等。这类治疗有2个要点应予注意，一是由于发病机制及病理生理涉及多个方面，因此强调综合治疗及不同时期治疗措施的合理选择；二是由于病因未被根本去除。一些疾病尽管可以临床治愈或病情缓解，但病因导致的并发征还在继续，有些停药会复发，因此，一些疾病缓解期往往需要定期复查及维持治疗。
2.对症治疗
消化系统疾病的症状如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不但令患者经受难以忍受的痛苦，而且会导致机体功能及代谢紊乱，从而进一步加剧病情发展。因此，在病因不清未能对因治疗或治疗还未发挥作用时往往要考虑先予以对症治疗。镇痛药、止吐药、止泻药及抗胆碱药是常见的对症治疗药物，但应注意药物使用应权衡利弊，酌情使用，否则会影响对疾病本身的判断和治疗。如过强的止泻药用于急性胃肠感染会影响肠道有毒物质的排泄，在治疗重症溃疡性结肠炎时会诱发中毒性巨结肠。还要注意对症治疗有时因掩盖疾病的主要临床表现而影响临床判断，甚至延误治疗。如急腹症病因诊断未明者用强力镇痛药、结肠癌用止泻药等可能导致漏诊及误诊等。
（三）手术治疗或介入治疗
经内科治疗无效、疗效不佳或出现严重并发症的消化系统疾病可考虑手术治疗。对于肿瘤早期、空腔脏器穿孔、严重大出血保守治疗效果不好、器质性梗阻的消化系统疾病或晚期肝病需肝脏移植的患者，手术治疗往往是疾病治疗的根本办法或最终途径。手术指征的掌握应从病情出发，结合患者手术耐受的能力，考虑手术可能引起的并发症及术后复发的风险，权衡利弊，综合考虑。
随着介入治疗的发展，许多以往需要外科手术治疗的消化系统疾病，被创伤小、恢复快的微创介入治疗所替代，或与外科手术配合治疗，大大拓展了消化系统疾病的治疗领域。其中发展迅速的消化内镜下治疗可进行食管狭窄扩张、食管支架置入术、早期食管癌切除、食管息肉及黏膜下肿瘤切除治疗等；非静脉曲张性上消化道出血治疗（局部药物喷洒、局部药物注射、微波、激光、热探头止血、血管夹钳夹等）；食管-胃底静脉曲张止血（食管静脉套扎术、硬化剂注射及胃底静脉组织胶注射）；十二指肠乳头括约肌切开、胆道碎石及取石、胆管内/外引流；经皮内镜下胃造瘘等，内镜下治疗均有很好的疗效。血管介入技术常见的有经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）治疗门静脉高压及狭窄血管支架置入术治疗巴德-吉亚利综合征（Budd-Chiari syndrome）、肝动脉栓塞化疗（TAE）治疗肝癌等。超声引导下肝血管瘤硬化术、囊肿/脓肿穿刺引流术及肿瘤微波固化治疗术亦得到广泛应用。近年来，随着干细胞技术的发展，自体外周血干细胞移植对于改善肝硬化失代偿期患者的肝脏合成能力也在临床探索研究中取得较好的效果。
二、其他疾病用药史对消化系统的影响
（一）呼吸系统疾病治疗药物对消化系统的影响
在呼吸系统疾病治疗药物中，β受体激动剂可促进糖原和脂肪分解，增加组织耗氧量，作用于β2受体，使肾、肠系膜血管及冠状动脉亦不同程度舒张，血管总外周压力降低。非选择性β受体激动剂异丙肾上腺素口服易在肠黏膜与硫酸基结合而失效。β2受体激动剂可解除胃肠道平滑肌痉挛。
糖皮质激素在肝脏中代谢转化，肝、肾功能不全时，糖皮质激素的血浆t1/2延长。糖皮质激素对三大物质的代谢有重要影响，可促进糖异生，减少组织对糖的利用，促进乳酸等在肝脏和肾脏合成葡萄糖。另外，糖皮质激素具有强大的抗炎作用，能抑制多种原因造成的炎症反应。但是炎症作为机体的一种防御性机制，炎症反应后期更是组织修复的重要过程，因此其抑制炎症的同时还会导致感染扩散、创面愈合延迟。长期大剂量服用糖皮质激素可刺激胃酸、胃蛋白酶分泌并抑制胃黏液分泌，降低胃肠黏膜的抵抗力，故可加重胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔；对少数患者还会偶发胰腺炎或脂肪肝。因此，在使用糖皮质激素治疗的过程中，应密切注意消化道症状及消化道疾病如消化性溃疡、急性胃黏膜病变等的发生。
氨茶碱的治疗窗窄，血药浓度>20mg/L时会导致消化系统的不良反应，如上腹部疼痛、恶心、呕吐、胃食管反流、食欲减退等。因此，在使用茶碱时要监测其血药浓度。在治疗浓度范围内可合并使用促胃肠动力药，以减少或减轻胃肠道不良反应。抗胆碱药可以解除胃肠道痉挛，并辅助治疗消化性溃疡。白三烯受体拮抗剂常见的不良反应为轻度的胃肠道反应及氨基转移酶升高，停药后即可恢复。
有些祛痰药服用后可致恶心、呕吐，对于溃疡病患者和肝、肾功能不全患者要慎用。
呼吸系统疾病在使用CYP3A4酶的强效抑制剂如氟康唑、伏立康唑时，会延长Q-T间期。因此，禁止与促胃肠动力药多潘立酮合用。
（二）循环系统疾病治疗药物对消化系统疾病的影响
在冠心病的药物治疗中，阿司匹林作为非甾体抗炎药会诱发或加重消化性溃疡，同时抗血小板药会加重消化道出血症状。他汀类的不良反应少而轻，大剂量使用时患者偶可出现胃肠道反应等；偶见有无症状性氨基转移酶/肌酸磷酸激酶升高，停药后即恢复正常；与某些抗生素合用会增加肌病的风险；其中洛伐他汀对肝脏有很高的选择性；在与抗真菌药伊曲康唑等合用时，亦会使得肌病的风险增加。
抗高血压药中，β受体拮抗剂可作用于肝，通过兴奋α受体，促进糖原分解，又使肝血流量下降，减少肝对胰岛素和糖的摄取；它还促进生长激素分泌，对抗由胰岛素介导的对糖的利用；它降低组织胰岛素受体对胰岛素的敏感性，致血糖升高。因此，应慎用于伴有糖耐量异常的高血压患者。β受体拮抗剂不应与维拉帕米或地尔硫
合用。苯烷基胺类如维拉帕米会导致便秘。中枢性交感神经抑制剂如可乐定、甲基多巴，大约8%的患者会出现肝功能损害，较少见但更严重的副作用有心肌炎、溶血性贫血、慢性肝炎。外周性交感神经抑制剂如神经节阻滞药樟磺咪芬的副作用可有肠麻痹，故不宜用于腹部手术后高血压的紧急降压治疗。萝芙木类还可使胃液分泌增多，因此该药在合并消化系统用药时，要减少药物剂量。有些药物使用时需定期监测肝功能。
利尿药会与抗生素等多种药物发生药物相互作用。硝普钠大剂量长期或连续使用（特别是肝、肾功能损害严重的患者），也可引起血浆氰化物或硫化物浓度升高而中毒，可致甲状腺功能减退症。
在抗心律失常药中：
（1）ⅠA类药：如奎尼丁，口服后几乎全被胃肠道吸收，本药在肝、肾功能不全及低血浆蛋白时与蛋白结合少，游离型增多，易致中毒。疗效和毒性反应与血药浓度有良好的相关性，但也有例外。
（2）ⅠB类药物：如利多卡因，肝功能差者慎用；妥卡尼，肾功能不全时半衰期延长；茚丙胺，胃肠道反应不常见，可引起胆汁淤积性黄疸及粒细胞减少症，因此不宜作为抗室性期前收缩的首选药物；莫雷西嗪，肾功能不全者其半衰期将大大延长。
（3）ⅠC类药物，如氟卡尼，肝、肾功能减低者应减量使用。
心衰时的药物治疗对消化系统疾病药物治疗的影响参照抗高血压药。
（三）泌尿系统疾病药物治疗对消化系统的影响
泌尿系统用药，利尿剂使用参见前面所述。使用环孢素（CsA）时应将血胆固醇浓度调整至6.5mmol/L以下。用药期间定期监测血药浓度，使CsA的血药浓度维持在100~200ng/ml。另外，由于CsA具有肝、肾毒性，用药期间应定期监测肝和肾功能。本药停药后易复发，其长期缓解率不及环磷酰胺。麦考酚酸酯（MMF）是一种新型的免疫抑制剂，抑制T、B淋巴细胞增殖，因其肝损害的副作用，用药期间也应定期监测肝功能。
很多化疗药物都具有一定的肝、肾毒性，易造成肝、肾损伤，因此，在使用时需定期检查肝、肾功能，必要时使用保肝药。唑类抗真菌药伊曲康唑、咪康唑、克霉唑中的杂环氮原子能与P450血红素中的铁原子直接结合，从而抑制P450的活性。其中伊曲康唑是肝脏CYP3A4的强效抑制剂，当他克莫司（FK506）与其合用时，肝代谢会因此受到抑制，使其血药浓度升高。
当泌尿系统疾病使用华法林时需要注意，如果患者正在使用奥美拉唑，应减少华法林的用量，因为奥美拉唑可延缓经肝脏代谢的药物在体内的消除，增加前者的血药浓度。
其余泌尿系统药物对消化系统的影响参照其他系统。
（四）糖尿病治疗药物对消化系统的影响
磺脲类药物的副作用及使用时的注意事项：如果使用的种类或剂量不当，低血糖是最常见的副作用。其他副作用少见，偶可出现消化道反应、皮疹、粒细胞减少、肝功能损害、头痛等。磺脲类药物如格列吡嗪、格列齐特与H2受体拮抗剂雷尼替丁合用时，有引起严重低血糖的风险。其机制可能是H2受体拮抗剂具有肝药酶抑制作用，使磺脲类药物在肝脏中的代谢减慢，故两类药物合用时应特别警惕在开始合用及停用H2受体拮抗剂后可能发生的低血糖或高血糖。
双胍类药物的不良反应有胃肠道反应，如腹泻、腹胀、恶心、食欲减退、口中异味、上腹不适等，这些现象仅在部分患者中发生，餐中或餐后立即服药可减少副作用。在患者患有肾功能不全（血肌酐>133μmol/L，GFR<60）、肝功能不全，或心、肺功能不全和贫血及缺氧状态或剂量过大时可发生乳酸性酸中毒。肾脏动静脉造影前后1天应停药，因有导致急性肾衰竭的报道。据报道该药对维生素B12、叶酸、铁在胃肠道内的吸收有一定的影响，可能导致贫血，长期使用时应注意补充。偶可出现皮疹。因此，肝、肾功能不全，心、肺功能不全，严重贫血、缺氧的糖尿病患者不宜使用此类药物。
由于α-葡糖苷酶抑制剂的主要作用是抑制淀粉类食物分解为葡萄糖，减缓葡萄糖的吸收来达到降低血糖的目的。一些未分解的碳水化合物进入大肠，在细菌的作用下会产生大量气体和有机酸，产生腹胀气、肛门排气增多、腹泻等现象。因此，一些情况下不宜使用α-葡糖苷酶抑制剂，如肠炎、溃疡、消化不良、疝气、由肠粘连引起的不完全性肠梗阻；肝硬化或其他较严重的肝脏疾病；肾功能不全（血清肌酐>180μmol/L）；糖尿病急性并发症，包括酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒；发生某些应激状态，如严重感染、较严重的创伤、较大的手术、分娩、妊娠、哺乳；对α-葡糖苷酶抑制剂过敏；同时使用助消化药如各种消化酶、胆盐等可降低α-葡糖苷酶抑制剂的效果。
胰岛素增敏剂禁用于具有急性并发症、严重的慢性并发症、肝功能不全、三级心功能以上的心脏功能不全者，以及较大的手术、创伤、严重的感染、妊娠期及哺乳期的2型糖尿病患者。
那格列奈的适应证同瑞格列奈。由于该药吸收快，作用迅速，采用每次主餐前立即服药，每次30~120mg，从30~60mg开始，根据血糖变化逐渐加量，最大剂量不超过每次160mg。那格列奈的不良反应很少，其低血糖的发生率仅0.3%。未发现明显的肝、肾功能损害，耐受性良好。轻至中度肾脏功能不全者以及轻度肝功能异常者可以继续使用，但中至重度肝脏功能不全者应避免使用。
口服降血糖药如大多数磺脲类药物、双胍类药物在肝脏代谢，经肾脏排出。当糖尿病患者出现肾脏病变或肾功能减退时，这些降血糖药经过肾脏的排出减少而堆积在体内，如按常规剂量服用，可能会增加药物的毒性反应。如磺脲类药物，特别是格列本脲可能导致致命性的低血糖；双胍类药物可能引起血乳酸增加，严重者造成乳酸性酸中毒。因此，当肾功能不全较严重时，原则上应选用胰岛素治疗。但根据肾功能损害程度不同，血糖升高程度不严重时也可选择以下口服药物治疗，如格列奈类药物、噻唑烷二酮类药物、α-葡糖苷酶抑制剂、磺脲类药物中的格列喹酮。GLP-1被称为“胰高血糖素样肽-1”，其生理功能主要是刺激餐后胰岛素的释放，抑制胃酸分泌，减缓胃排空，作用于中枢，产生饱腹感，减少食欲。
（五）抗甲状腺疾病治疗药物对消化系统的影响
抗甲状腺药物常用有甲巯咪唑（MMI）或丙硫氧嘧啶（PTU）。二者都可能引起药物性肝损害。患者可出现乏力、纳差、食欲不振、恶心、呕吐，重症出现皮肤瘙痒、黄疸等症状。一般MMI或PTU所致药物性肝损伤多发生于治疗后的4个月内。肝损伤类型包括胆汁淤积型、肝细胞型或者混合型，可见GPT、GOT、TBIL升高，部分患者可发生肝脏功能衰竭。因此建议抗甲状腺药物治疗前4个月内每2~4周检测肝功能1次，避免出现严重的药物性肝损害。
在甲状腺功能减退疾病的治疗中，甲状腺功能减退症患者在使用消化系统抗酸药时，要权衡抗酸药与甲状腺疾病药物的使用。
含铝药物（抗酸药、复方硫糖铝）可能降低左甲状腺素的作用，因此应在服用含铝药物之前至少2小时服用含有左甲状腺素的药物。另外，考来烯胺（消胆胺）会抑制左甲状腺素的吸收，必须服用是需间隔2小时以上。
（六）神经系统疾病治疗药物对消化系统的影响
缺血性脑卒中在使用直接口服抗凝药物（DOAC）（如达比加群、利伐沙班或阿哌沙班等）可增加胃肠道出血的风险。一项研究显示阿哌沙班有最好的胃肠道安全性，利伐沙班安全性最低。服用DOAC的患者胃肠道出血事件随年龄的增加而增加；年龄≥75岁者风险最大。巴比妥类抗癫痫药物（如苯巴比妥、司可巴比妥等）为肝药酶诱导剂，提高药酶活性，长期用药不但加速自身代谢，还可加速其他药物代谢。如在应用氟烷、恩氟烷、甲氧氟烷等制剂麻醉之前有长期服用巴比妥类药物者，可增加麻醉剂的代谢产物，增加肝脏毒性的危险。苯巴比妥可减少胃液分泌，降低胃张力，引起消化不良症状。
在使用抗血小板聚集药氯吡格雷治疗时，应避免与奥美拉唑联合使用。美国FDA新获得的数据显示，氯吡格雷与奥美拉唑存在药物相互作用，如果患者服用奥美拉唑联合氯吡格雷，奥美拉唑可使氯吡格雷的活性代谢产物及抑制血小板凝集作用减少近一半。应避免与氯吡格雷联合使用的药物还包括埃索美拉唑、西咪替丁、氟康唑、伏立康唑、依曲韦林、非氨酯、氟西汀、氟伏沙明和噻氯匹定，因为它们可抑制CYP2C19酶，因而也可与氯吡格雷发生相似的药物相互作用。
癫痫患者在使用苯妥英治疗时，合用埃索美拉唑40mg，可使其血浆苯妥英的谷浓度上升13%。因此，苯妥英治疗癫痫期间，当合用或停用埃索美拉唑时，建议监测苯妥英的血药浓度。
阿尔茨海默病治疗用药卡巴拉汀胃肠道反应多见，可导致恶心、呕吐、腹泻、腹痛、食欲减退、消化不良、体重下降等。肠梗阻、胃和十二指肠溃疡活动期患者慎用。