第二章 女性盆腔器官解剖概要

一、盆腔结构

骨盆由左、右髋骨、骶骨和尾骨组成。骨盆上口为界线，下口由尾骨尖、两侧的骶结节韧带、坐骨结节、坐骨支、耻骨下支和耻骨联合下缘围成，呈菱形，由盆膈封闭。盆膈以下的全部软组织称会阴，其周界即为骨盆下口。通过两侧坐骨结节之间的连线将会阴分为前后两个三角区，前方为尿生殖区，后方为肛区。以上结构由多层肌肉和筋膜组成，尿道、阴道和直肠贯穿其中，各层结构分述如下。

（一）尿生殖区的肌肉和筋膜

1.会阴浅隙

在尿生殖区皮肤和皮下组织的深面，有浅筋膜称会阴浅筋膜或Colles筋膜。会阴浅筋膜续连腹前壁的浅筋膜深层（Scarpa筋膜），两侧附于耻骨弓和坐骨结节，向后终止于两侧坐骨结节的连线上，并与深筋膜相互续连。此区的深筋膜可分为浅层的尿生殖膈下筋膜和深层的尿生殖膈上筋膜。两层筋膜皆为三角形，呈水平位展开，两侧附于耻骨弓。它们的后缘终于两侧坐骨结节的连线上，并与会阴浅筋膜三者一起相互续连。

会阴浅筋膜与尿生殖膈下筋膜之间为会阴浅隙，又称会阴浅袋。在会阴浅隙内，坐骨海绵体肌位于两侧坐骨支和耻骨下支的内侧缘上，覆盖阴蒂脚。球海绵体肌位于尿道和阴道两侧，覆盖前庭球和前庭大腺，向后与肛门外括约肌的肌纤维相互交错，收缩时能缩小阴道口，故又称阴道括约肌。会阴浅横肌位于会阴浅隙的后方，起自坐骨结节的内前方，横行向内止于会阴中心腱。

会阴中心腱又称会阴体，位于肛门与阴道前庭后端之间，在矢状位上呈楔形，尖朝上，底朝下，深3～4cm，会阴部的众多肌肉均附着于此，具有加固盆底承托盆内脏器的作用。女性的会阴中心腱较大，有弹性和韧性，对阴道后壁有支持作用。

尿道外韧带位于阴蒂体和两侧阴蒂脚下方与阴蒂悬韧带之间，提拉该韧带可提升尿道外口。

2.会阴深隙

会阴深隙又称会阴深袋，位于尿生殖膈下、上筋膜之间。会阴深隙内前部为尿道阴道括约肌，围绕并紧缩尿道和阴道；后部为会阴深横肌，位于会阴浅横肌的深面，起自坐骨支内侧面，行向内附于会阴中心腱。尿道阴道括约肌和会阴深横肌与覆盖在它们上、下面的尿生殖膈上、下筋膜共同构成尿生殖膈，也称作会阴隔膜，封闭盆膈裂孔。

（二）肛区的肌肉

肛区有肛管通过。肛管长约4cm，上续直肠，向后下绕尾骨尖止于肛门。肛管周围有肛门括约肌，包括肛门内括约肌和肛门外括约肌。

1.肛门内括约肌

为肛管壁内环行肌增厚形成，环绕肛管上3/4段，从肛管直肠交界向下延伸至白线，属不随意肌，有协助排便的作用，无括约肛门的功能。

2.肛门外括约肌

为环绕肛门内括约肌周围的横纹肌，围绕整个肛管，受主观意识支配，有控制排便的功能。

（三）盆膈

盆膈由肛提肌和尾骨肌及覆盖其上、下表面的筋膜构成。其上表面的筋膜称为盆膈上筋膜，下表面的筋膜称为盆膈下筋膜。盆膈封闭骨盆下口的大部分，仅在其前方两侧肛提肌的前内侧缘之间留有一裂隙，称盆膈裂孔，由下方的尿生殖膈封闭。

1.肛提肌

起于耻骨盆面与坐骨棘之间的肛提肌腱弓，纤维向下、向后、向内，止于会阴中心腱、直肠壁、尾骨和肛尾韧带，左右联合成漏斗状，参与构成盆膈。按纤维起止及排列可将其分为四部分。

（1）耻骨阴道肌：

位于前内侧，起自耻骨盆面和肛提肌腱弓，向后夹持尿道及阴道两侧，并与尿道壁和阴道壁的肌纤维交织，在阴道后方两侧肌纤维联合，止于会阴中心腱，有固定和收缩阴道的作用。

（2）耻骨直肠肌：

位于中间部，起自耻骨盆面和肛提肌腱弓前份，向后绕过直肠肛管交界处的两侧和后方，止于肛管侧壁、后壁及会阴中心腱，并与对侧的肌纤维连接，构成 U形，还有部分纤维与肛门外括约肌深部的纤维相融合。

（3）耻尾肌：

起自耻骨盆面和肛提肌腱弓，止于尾骨侧缘及肛尾韧带。

（4）髂尾肌：

起于骨盆内肛提肌腱弓的尾侧半，向后绕过直肠两侧，止于肛尾韧带和尾骨，在尾侧与耻骨尾骨肌汇于后正中线位置。

2.尾骨肌

位于肛提肌的后方，呈三角形，紧贴骶棘韧带的上面，起自坐骨棘盆面，止于尾骨和骶骨下部的侧缘。

肛门外括约肌的浅部和深部、直肠下份的纵行肌、肛门内括约肌以及肛提肌等，共同构成一围绕肛管的强大肌环，称肛直肠环。该环对控制排便起着极重要的作用，若手术损伤将导致大便失禁。

二、盆腔器官

（一）子宫

子宫位于盆腔中央，膀胱与直肠之间，下接阴道，两侧与输卵管和卵巢相邻。其前面与膀胱子宫陷凹相邻，子宫颈阴道上部的前方与膀胱底部相邻，子宫后面与直肠相邻。直立时，子宫体几乎与水平面平行，子宫底伏于膀胱的后上方，子宫颈保持在坐骨棘平面以上。子宫动脉起自髂内动脉，沿盆侧壁向前内下方走行，进入子宫阔韧带基底部，在距子宫颈外侧约2cm处，横向越过输尿管盆部的前上方，至子宫颈侧缘，沿子宫两侧缘迂曲上行。成人正常的子宫呈轻度前倾、前屈姿势，维持子宫正常位置的韧带包括：

1.子宫阔韧带

为位于子宫两侧的双层腹膜皱襞，呈冠状位，有限制子宫向两侧移动的作用。

2.子宫圆韧带

呈圆索状，起自子宫角的前下方，在子宫阔韧带内弯向盆侧壁，经腹股沟管至阴阜及大阴唇皮下，是维持子宫前倾的主要结构。

3.子宫主韧带

位于子宫阔韧带基底部，由血管、神经、结缔组织和平滑肌纤维构成，连于子宫颈与盆侧壁之间，有固定子宫颈、维持子宫在坐骨棘平面以上的作用。

4.子宫骶韧带

起自子宫颈后上部，向后呈弓形绕过直肠外侧，附着于第2～4骶骨前面，由平滑肌、结缔组织、血管和神经构成。该韧带向后上方牵引子宫颈，防止子宫前移，维持子宫前屈。

5.耻骨子宫韧带

起自子宫颈前面，向前呈弓形绕过膀胱外侧，附着于耻骨盆面，韧带表面的腹膜为膀胱子宫襞，有限制子宫后倾后屈的作用。

（二）卵巢

卵巢是女性性腺，位于子宫两侧，内侧借卵巢固有韧带与子宫相连，外侧借骨盆漏斗韧带与骨盆壁相连，该韧带内有卵巢血管、淋巴管和神经穿过。卵巢为实质性器官，由皮质和髓质和卵巢门组成。卵巢皮质是卵巢的主要功能结构，由生殖上皮、处于不同发育阶段的卵泡和间质组成。髓质位于卵巢中间，含有血管、淋巴管、神经纤维和结缔组织。卵巢门位于卵巢的前缘中部，是卵巢血管、淋巴管和神经出入的部位。卵巢的功能是在下丘脑-垂体系统及促性腺激素的作用下，周期性地排卵和分泌性激素。

（三）膀胱

膀胱位于盆腔前部，前面毗邻耻骨联合和耻骨支，下外侧面毗邻肛提肌和闭孔内肌，上面覆盖腹膜，与乙状结肠和回肠相邻，向后与子宫为邻。膀胱底后面与子宫颈和阴道前壁相邻，其间隔以膀胱阴道隔。膀胱颈与尿生殖膈相邻。膀胱空虚时为腹膜外位器官，膀胱尖不高于耻骨联合上缘水平。膀胱充盈时呈卵圆形，为腹膜间位器官，膀胱尖上升至耻骨联合上缘水平以上，这时腹前壁折向膀胱的腹膜也随之上移，无腹膜覆盖的膀胱下外侧面直接与腹前壁相贴。膀胱的血供主要由髂内动脉前干的膀胱上下动脉分布，还有来自闭孔动脉和臀下动脉的膀胱支以及子宫动脉和阴道动脉分支；静脉不与动脉伴行，在膀胱壁内和其表面构成丰富的静脉丛，在其下外侧面汇集成膀胱静脉，注入髂内静脉；膀胱丛向后方与子宫阴道丛交通，向前与阴部静脉丛相连。手术时必须熟悉解剖结构层次，以免造成出血损伤。

（四）直肠

直肠位于盆腔后部，骶、尾骨前方，在第3骶椎平面接乙状结肠，向下沿第4～5骶椎和尾骨前面下降，穿盆膈延续为肛管，全长约12cm。直肠从上向下，由腹膜间位器官逐渐移行为腹膜外器官。直肠前面腹膜反折线以上，隔着直肠子宫陷凹与阴道后穹窿及子宫颈相邻，在反折腹膜线以下与阴道后壁相邻近，直肠的后面借疏松结缔组织与骶骨、尾骨、梨状肌和肛提肌等相连，直肠两侧有致密的直肠侧韧带与盆侧壁相连。直肠的血供较丰富，上部由直肠上动脉供血、下部及肛管则由直肠下动脉和肛动脉供血。

（五）输尿管

输尿管长约30cm，可分为腹段、盆段和膀胱壁内段。腹段由肾盂下端起始，沿腰大肌前内侧走行直至跨越髂总血管，在髂内外血管分杈处上方约1.5cm处达盆腔边缘。盆段输尿管自骨盆边缘始，走行于骼内血管前方，越过闭孔内肌于坐骨棘水平转向内侧然后穿过子宫骶韧带外上方，在子宫血管下方走行，斜行穿过主韧带、阴道前穹窿，向上弯曲成J形，最后至膀胱。腹腔镜手术时可通过半透明的腹膜辨认输尿管，但有粘连时则较困难，此时最好是打开腹膜后间隙，找到并游离输尿管，以减少损伤。

三、盆筋膜

盆筋膜可分为盆壁筋膜和盆脏筋膜两部分：

（一）盆壁筋膜

盆壁筋膜向上与腹内筋膜相延续。覆盖盆壁、盆壁肌的内表面和盆底肌的上表面。位于骶骨前方的部分为骶前筋膜，向上与腹膜后组织相延续，它与骶骨之间有丰富的静脉丛。覆盖梨状肌内表面的部分为梨状肌筋膜，而在闭孔内肌内表面的部分为闭孔筋膜。耻骨盆面到坐骨棘的闭孔筋膜呈线形增厚，即为肛提肌腱弓，它为肛提肌和盆膈上、下筋膜提供起点和附着处。覆盖肛提肌和尾骨肌上表面的为盆膈上筋膜，其前方和两侧附着于肛提肌腱弓，后方与梨状肌筋膜、骶前筋膜相延续，在内脏器官穿经盆膈处与盆脏筋膜相融合。盆筋膜腱弓位于肛提肌腱弓的内下方，是盆膈上筋膜从耻骨盆面走向坐骨棘的增厚筋膜纤维束，也称为白线。覆盖肛提肌和尾骨肌下表面的为盆膈下筋膜，前端也附于肛提肌腱弓，后端与肛门外括约肌的筋膜融合。

（二）盆脏筋膜

盆脏筋膜也称盆筋膜脏层，是在盆腔内脏器穿经盆膈和尿生殖膈时，由盆膈上筋膜向上反折，在脏器周围形成的结缔组织膜，包括筋膜鞘、筋膜隔和韧带等，有支持和固定脏器位置的作用。其中筋膜鞘有膀胱筋膜、阴道筋膜、直肠筋膜等。盆脏筋膜形成的韧带，由血管、神经和包裹的结缔组织构成，它们一端附于盆侧壁，另一端连接盆内脏器。筋膜隔和韧带分述如下：

1.直肠阴道隔

位于直肠与阴道之间，为一冠状位的结缔组织隔，上方附于直肠子宫陷凹，下达盆底，两侧附于盆侧壁。

2.膀胱阴道隔

位于膀胱底与子宫颈和阴道上部之间。

3.耻骨膀胱韧带

位于耻骨体与膀胱颈和尿道之间，是维持膀胱和尿道位置的重要结构。在耻骨体后面，两侧盆筋膜腱弓的内侧缘与耻骨膀胱韧带相融合。

4.直肠侧韧带

从盆筋膜腱弓向前内侧发出，与直肠筋膜相连，内含到达直肠的盆丛分支与直肠中血管。

5.尿道后韧带和膀胱宫颈韧带

在阴道下部，膀胱筋膜与阴道筋膜相融合形成膀胱阴道筋膜，在尿道后面与其紧密黏合，向下伸展，到达尿道外口水平，形成尿道后韧带。它向两侧伸展与耻骨支相连，形成一层几乎由平滑肌组成的支持尿道的结构。在阴道上部，膀胱筋膜与宫颈的前部相连，形成膀胱宫颈韧带。

6.骶棘韧带

是由致密的结缔组织组成的一对扇形结构的韧带，前外侧连接在坐骨棘侧缘，后内侧固定于骶骨第4骶椎平面至尾骨的前外侧。骶棘韧带由内侧向外侧沿骶结节韧带表面走行至骶结节韧带中外侧后，与骶结节韧带分离，向坐骨棘方向走行。骶棘韧带和骶结节韧带与坐骨大小切迹共同构成坐骨大孔和坐骨小孔。阴部内血管和臀下动静脉血管、坐骨神经以及其他骶前神经丛分支在靠近坐骨棘和骶棘韧带的位置穿出坐骨大孔。骶棘韧带的盆腔面有尾骨肌及其筋膜走行，与肛提肌共同组成盆膈。尾骨肌与骶棘韧带走行方向完全一致，因此尾骨肌与骶棘韧带又合称骶棘韧带-尾骨肌复合体。骶棘韧带-尾骨肌复合体的平均长度为53.7mm，中点位置的平均宽度为5mm（2～7mm），平均厚度为 14mm（3～22mm）。骶棘韧带-尾骨肌复合体与骶结节韧带在距离坐骨棘15.5mm（6～36mm）的位置汇合。臀下血管大部分经过坐骨神经的后方及骶棘韧带上缘的后方出骨盆，但在骶棘韧带上缘和神经血管下缘之间平均距离约7mm，即该处缝合时易损伤臀下血管神经，尤其是臀下静脉壁薄，更容易受损。臀下动脉还发出尾骨支，它紧贴骶棘韧带中份的后缘下行分布到骶结节韧带。臀下血管神经在距离坐骨棘17.02±3.08mm处经梨状肌下孔出骨盆。阴部血管神经束在坐骨棘内侧紧贴骶棘韧带后面出坐骨小孔，它在骶棘韧带后方（深部）的宽度大约为2.0cm。

（刘娟）

参考文献

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［3］ 郎景和, 张晓东. 妇产科临床解剖学. 济南: 山东科学技术出版社, 2010.

［4］ 朱兰, 郎景和. 女性盆底学. 北京: 人民卫生出版社, 2014.