第一章 妇科经脐单孔腹腔镜手术进展

一、国外单孔腹腔镜的发展现状

单孔腹腔镜手术（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）最早应用于妇科，1969年 Wheeless使用一个通道进行了输卵管绝育手术，开创了单孔腹腔镜手术的先河。1981年，Tarasconi首次报道经脐单孔腹腔镜输卵管切除，1991年Pelosi等通过单孔腹腔镜行全子宫和附件的切除，首次实施了妇科联合器官切除手术，使得单孔腹腔镜在妇科手术的应用领域逐渐扩大。但是由于器械和技术等原因，该术式并没有在妇科迅速发展。在此期间，外科单孔腹腔镜技术蓬勃发展，逐渐扩大至阑尾、胆囊和肾脏等器官的切除。2009年，韩国Lee等报道了24例利用外科切口保护器和手套自制入路平台行腹腔镜辅助阴式子宫全切术。在同年的美国妇科腹腔镜医师协会（American Association of Gynecologic Laparoscopists，AAGL）年会上，挪威学者Langebrekke就报道了首例利用成品多通道操作平台以及预弯的手术器械，顺利完成了完全在单孔腹腔镜下的子宫全切术（total laparoscopic hysterectomy，TLH）。

在妇科恶性肿瘤方面，2009年美国Fader等首次报道了LESS在妇科肿瘤中的应用，13例妇科肿瘤患者进行了包括子宫内膜癌分期手术、卵巢癌分期手术、盆腔淋巴结切除术在内的各种妇科肿瘤手术，其中4例为机器人单孔腹腔镜手术。2012 年 Fogatti等报道了 LESS 对子宫内膜癌进行手术病理分期的多中心临床研究结果，该研究共收集了100例子宫内膜癌患者的临床资料，其中 27 例行 LESS 腹主动脉旁淋巴结切除术。2012年，哈佛大学的Garrett报道了世界上第一例单孔腹腔镜下的子宫根治术和盆腔淋巴结切除术，随后在2014年，Boruta等报道了经脐单孔腹腔镜手术（transumbilical laparoendoscopic single-site surgery，TU-LESS）行广泛子宫和盆腔淋巴结切除术研究。2018 年 Yoo等报道机器人辅助单孔腹腔镜手术（robotic assisted laparoendoscopic single-site surgery，R-LESS）对1例早期卵巢癌患者进行了包括横结肠系膜下缘的大网膜切除和肠系膜下动脉以下区域的淋巴结切除的全面分期手术，获得成功。至此，LESS手术的范围已经涵盖了妇科肿瘤常见的所有手术方式（肾血管水平腹主动脉淋巴切除尚未见报道）。

2009年，Pedro F报道首例利用传统机器人器械的单孔手术，开启了机器人辅助单孔腹腔镜手术（R-LESS）的先河。2013年3月，美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准了达·芬奇机器人辅助单孔腹腔镜手术。在达·芬奇机器人基础上，生产了单孔机器人专用手术器械，可以构建常规腹腔镜手术操作的三角平台，降低了手术难度，使得手术操作更为简便易行。2016—2019年关小明等分别报道了R-LESS子宫内膜异位症手术、阴道骶骨固定术、宫颈环扎术、输卵管吻合术，以及通过R-LESS治疗剖宫产后瘢痕妊娠和瘢痕缺陷等。目前，截至2019年底该团队已完成R-LESS 600多例。2016年，Moukarzel回顾性分析2014—2016年30例R-LESS妇科肿瘤患者的资料，手术方式涵盖了筋膜外子宫切除术、前哨淋巴结切除术、盆腔淋巴结切除术和子宫根治术。近年来欧美等国家借助机器人辅助腹腔镜的优势，在LESS手术方面有了长足进展。

二、中国单孔腹腔镜的发展现状

早在1981年，国内何萃华等就报道了借助单孔使用带偏移目镜的腹腔镜，用单极式电凝电切进行输卵管绝育手术，虽然起步较晚，但一直在探索中前进。2008年，高树生等报道了应用经脐单孔腹腔镜异位妊娠输卵管切除术。2010年，孟元光等报道了利用单切口三通道普通腹腔镜器械实施的1例畸胎瘤剥除术，1例阴道辅助的子宫全切术。但上述报道并未引起同行的重视和兴趣。2010—2016年，妇科医生技术理论尚不成熟，可弯曲器械使用技巧存在差异，导致手术技术学习曲线不同，许多医生没有达到学习曲线就停止单孔手术。

然而，在此期间，仍有中国大陆、中国台湾团队克服困难推行单孔腹腔镜手术。2011年刘木彪和蔡慧华报道中国首例单孔腹腔镜子宫内膜癌分期手术。中国台湾省的Lee CL团队分别于2012年、2014年报道了经阴道NOTES附件手术和137 例经阴道NOTES子宫切除术的短期疗效评价。2014年孙大为团队发表了单孔腹腔镜下子宫内膜癌、异位妊娠、卵巢囊肿、子宫切除等相关手术的一系列文章。2017年王延洲等报道27例单孔腹腔镜下广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术治疗宫颈癌，后陆续见单孔腹腔镜下高位淋巴结清扫术以及后腹膜入路淋巴结清扫术的报道。2018年刘娟团队报道了LESS在生殖相关手术的安全性及学习曲线，以及R-LESS与后腹膜隧道的建立技术应用于阴道骶骨固定术。综上所述，中国医生在单孔腹腔镜手术的国际舞台上，扮演越来越重要的角色。

近十年，国内外微创技术不断交流，国外专家在中国进行知识传递与手术演示，国内学者进行国际间的学习与交流，尤其是美国贝勒医学院关小明教授对中国中青年妇科医生的培训，使得越来越多中青年学者开始研究并推广此类技术。目前，一大批具有良好的传统腹腔镜基础的中青年医师通过正规的单孔技术的培训，开始在全国各地大力开展LESS，数量逐渐增多，病种逐渐扩大。2014年，国内妇科权威专家首次在动物身上进行妇科单孔腹腔镜手术，大力推动此类手术在临床开展的进程。2016年孙大为等编写了《妇科单孔腹腔镜手术学》，这是此类手术的第一本专著。同年《妇科单孔腹腔镜手术技术的专家意见》公布，证明 LESS在我国妇科领域已逐步走向规范化。2017年初，在广州成功召开了由关小明教授、刘娟教授担任大会主席的第一届国际妇科经自然腔道内镜手术大会，此次会议架起广大中外学者共同学习经自然腔道内镜手术的桥梁，大大推动了国内经自然腔道内镜手术的发展。同年6月成立了妇科单孔腹腔镜技术全国科研协作组。值得一提的是，2017—2019年，关小明教授和刘娟教授已举办3届国际妇科经自然腔道内镜手术大会，“NOTES”西点将才培训班11期，为国内培训了大批优秀的妇科经自然腔道内镜手术医师。

虽然国内机器人辅助腹腔镜的普及率不及欧美国家高，但近年也开展了一些R-LESS，2018年孟元光等报道了该院2017—2018年应用机器人辅助腹腔镜及单孔机器人专用器械进行11例妇科手术的病例资料，2018年刘晓军等报道了使用Si级达·芬奇机器人常规器械进行了3例妇科恶性肿瘤手术，此后，2019年该团队报道了使用Si级达·芬奇系统性R-LESS子宫颈浸润癌12例。

中国台湾省单孔腹腔镜的发展，以李奇龙教授团队为开拓者，始于2010年，并在2012年完成经阴道自然腔道内镜手术的初期探索，相比中国大陆，中国台湾省的单孔腹腔镜发展更早。显而易见，单孔腹腔镜手术在中国台湾省也得到了普遍发展。

（关小明　童宝玲　刘青）

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附1：泌尿外科单孔腹腔镜技术的发展（文档1-1-1）

附2：胃肠肿瘤经自然腔道取标本手术的发展（文档1-1-2）