病例30 人工全膝关节置换术患者的护理
患者，女性，72岁，主诉：因双膝关节疼痛13年，加重伴活动受限6个月，门诊以双膝骨性关节炎收入院。
一、诊疗过程中的临床护理
（一）入院时
1.诊疗情况
入院后查体：
体温36.8℃，脉搏88次/min，呼吸22次/min，血压130/80mmHg。患者跛行入病房，双膝关节屈曲畸形，主诉13年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，与活动有关系，休息后可缓解，无夜间痛，有活动受限，行口服药治疗。6个月前由于外伤疼痛加重，伴活动受限，下蹲，上下楼困难，步行小于100米，以右侧为重。到我院就诊，门诊诊为膝关节骨性关节炎（双），为进一步诊治门诊收入院。
既往史：
否认高血压，糖尿病，冠心病史。否认肝、结核等传染病史。否认胃肠道，肝胆系疾病史。否认阿司匹林及其他抗凝药用药史。否认药物过敏史。
专科查体：
跛行入病房，双膝关节屈曲畸形，未见切口瘢痕，双膝关节周围皮肤无发红，轻度肿胀，双膝关节内侧关节间隙髌骨内侧缘压痛（+），明显活动受限。双下肢未见水肿，无感觉减退，双侧足背动脉搏动可触及（表1-1，表1-2）。
表1-1 膝关节测量
表1-2 膝关节特殊检查
辅助检查：
X线示双膝关节内翻畸形，膝关节内侧关节间隙狭窄，软骨下骨硬化，关节周缘及髌骨上下极可见大量骨赘形成，髌骨关节面欠平整。心电图：为大致正常心电图。24小时动态心电图：窦性心侓，心率 59～96次 /min，24小时动态血压：收缩压 62～137mmHg，平均值 98mmHg，舒张压 66～85mmHg，平均值68mmHg，平均动脉压 128/61mmHg。
思维提示
［1］患者出现疼痛，疼痛的部位为双膝关节伴活动受限，下蹲、上下楼困难等。需做好疼痛的护理。
［2］患者为老年患者，听力减弱，记忆力减退，遵医行为较差。需做好心理护理。
2.护理评估
患者主要症状为双膝关节疼痛伴活动受限，下蹲上下楼困难，步行小于100米。患者因疼痛，陌生的环境，接踵而来的术前检查等，患者出现了入睡困难，失眠。患者及家属多次咨询术前注意事项和康复护理要点，希望能有更多的了解。
3.护理思维与实施方案
（二）实施手术后
1.诊疗情况
手术当日，体温36～37℃，脉搏69～93次/min，呼吸18～22次/min，血压103～137/59～72mmHg。患者在联合麻醉下行右侧人工全膝关节置换术，术毕安返病房，伤口有一根引流管及尿管均通畅，伤口包扎完整无渗血，患肢足趾感觉活动好，尿液为淡黄色，清亮，持续心电监测及低流量吸氧。告知患者麻醉恢复前需去枕平卧，禁饮食，麻醉恢复后可取半卧位，进行双下肢功能锻炼。术日晚患者主诉伤口疼痛，入睡困难，当晚患者伤口有约5cm×5cm渗血。术后第1日，体温36.6～37.5℃，脉搏73～95次/min，呼吸18～22次/min，血压112～135/68～75mmHg。患者伤口渗血未见扩大。术后第1日遵医嘱拔除尿管，同时协助患者进行CPM机（膝关节活动器）练习，向患者和家属讲解术后康复训练的重要性。
思维提示
［1］患者伤口有引流管要固定稳妥，避免引流管曲折、脱落或逆向感染。患者伤口有5cm×5cm渗血，增加了伤口感染的风险，应密切注意伤口敷料渗血的情况，注意体温变化。
［2］患者伤口疼痛，入睡困难，是由于手术伤口张力增大所致。
［3］患者麻醉恢复前需去枕平卧，卧床期间患者处于独立移动躯体能力受到限制的状态，不仅出现自理能力的缺陷，还面临着发生压疮的危险。
2.护理评估
患者麻醉恢复前需去枕平卧，禁饮食。术日晚患者伤口有一根引流管，伤口敷料有5cm×5cm渗血，患者伤口疼痛，入睡困难。
3.护理思维与实施方案
（三）出院前
1.诊疗情况
出院前行“膝关节正侧位”、血常规检查，护士给予患者及家属出院指导。各项检查无异常后可带药出院。
思维提示
［1］护士向患者及家属讲解膝关节功能锻炼的方法。家属未能对康复训练正确认识，说明患者及家属缺乏正确的早期功能锻炼的相关知识，需在出院前使家属能掌握膝关节锻炼的方法。
［2］护士向患者及家属讲解康复期护理注意事项。
2.护理评估
做好出院时患者心理、药物知识水平及康复期的护理宣教。
3.护理思维与实施方案
二、护理评价
患者从入院到出院，护理上给予了一系列护理方案的实施。入院时为患者做好疼痛、睡眠型态紊乱、血压的监测及控制，手术后不仅满足了患者术后的基本生理需求，对患者的睡眠、伤口等均进行了良好的护理，避免了术后伤口的感染，有效地避免了跌倒、坠床、压疮的发生。出院前，给予患者系统的知识、术后康复期的护理。在整个发病期，术后康复期护理尤为重要。
三、安全提示
1.有发生跌倒、坠床的危险
患者手术后翻身有坠床的危险；24小时下床活动时发生跌倒的危险。护士应积极做好预防工作，了解患者一般情况，包括年龄、神志、肌力等。评估患者发生跌倒、坠床的风险因素；定时巡视患者，固定好病床脚刹、加床档、合理安排陪护；嘱患者穿防滑鞋，保证病房地面干燥，灯光照明良好、病房设施摆放合理。
2.有皮肤受损的危险
患者术后24小时内卧床，护士需了解患者皮肤营养状况；定时协助患者翻身，并按摩皮肤受压部位；保持床铺平整、清洁、干燥、无皱褶、无渣屑。
3.药物副作用的观察
患者住院期间需服用降压药物、止痛药物、辅助睡眠药物等，护士需注意观察药物副作用。
四、经验分享
1.心理护理
因患者活动锻炼时恐惧疼痛，我们要耐心解释，安慰鼓励患者，消除其紧张恐惧等不良因素，提高患者对康复训练的认识。
2.术后并发症的观察
（1）预防感染：
防治感染是手术成功的关键，因此保持敷料清洁干燥，若有污染及时更换。抗生素使用时现用现配。严密观察体温和伤口疼痛情况。留置尿管期间多饮水，定期尿管护理。定期室内通风。
（2）预防深静脉血栓形成：
鼓励患者早期足趾的主动活动，多做深呼吸咳嗽的运动，尽可能早期离床，下肢穿加压弹力袜。
3.正确的功能锻炼
原则是早期开始、循序渐进、被动活动和主动活动相结合。术后1日疼痛缓解后，指导患者练习踝关节伸屈活动，减轻肿胀。第2日即进行股四头肌等长收缩。股四头肌训练方法：绷紧股四头肌维持5～10秒后放松然后反复进行。术后1周内由每日100次逐渐增加到每日500次。术后第3日开始被动与主动膝关节练习。被动锻炼：将患肢置于膝关节持续性被动锻炼器上，进行屈膝练习。每日2次，每次1小时。从0°～30°开始逐渐增加度数，一周之内增至90°。主动锻炼：患者平卧，做直腿抬高运动。即将健肢放在患肢的足下，协助患肢完成抬腿动作，抬高持续几秒后再放下，反复做，直到患肢能独立抬起。术后第5日，协助患者双腿移至床旁，小腿下垂，靠重力作用练习膝关节屈曲度。术后3～5日可开始步行短距离锻炼。