病例27 髋关节翻修术患者的护理
患者，男性，54岁，主诉：右髋关节置换术后疼痛9年，加重伴活动受限2年，门诊以“右髋关节置换术后”为进一步治疗，门诊收入院。
一、诊疗过程中的临床护理
（一）入院时
1.诊疗情况
入院后查体：
体温36.5℃，脉搏69次/min，呼吸18次/min，血压145/85mmHg。患者9年前因股骨胫骨折空心钉内固定术后股骨头坏死行右侧人工股骨头置换术，术后出现右髋关节疼痛，与活动相关，休息可缓解，无夜间痛，有活动受限，行口服药物治疗。症状逐渐进展。2年前疼痛加重，伴活动受限，下蹲、上下楼困难，步行小于20米。患者自发病以来精神、食欲良好、因疼痛出现失眠、易醒。患者无不良嗜好，大小便正常，生活自理。
既往史：
既往高血压病史7年。遵医嘱按时服用贝那普利，厄贝沙坦氢氯噻嗪片，血压维持在135～145/80～90mmHg。否认冠心病、糖尿病等慢性疾病。否认肝炎、结核等传染病史。否认胃肠道、肝胆系疾病史。否认阿司匹林及其他抗凝药用药史。有输血史，有青霉素、磺胺过敏史。
专科查体：
跛行入病房，骨盆向右倾斜，右髋关节短缩，屈曲畸形，未见切口瘢痕，关节红肿，无皮肤破溃，皮温不高。右髋关节大粗隆区有压痛，纵向叩击痛，双下肢未见水肿，无感觉减退，双侧足背动脉搏动可触及。
辅助检查：
X线示右髋关节髋臼骨缺损，股骨假体松动，下沉。24小时动态血压：收缩压98～142mmHg，平均值118mmHg；舒张压79～95mmHg，平均值86mmHg；平均动脉压134/92mmHg。心电图：大致正常心电图。24小时动态心电图提示：窦性心律，心率68～96次/min。
思维提示
［1］患者出现疼痛：疼痛部位为髋关节，与活动相关，需做好疼痛的护理。
［2］患者既往有高血压病史，需监督患者定时服药、定时监测血压。
2.护理评估
患者主要症状髋关节活动性疼痛。患者血压维持在135～145/80～90mmHg。患者多次咨询术前注意事项及康复护理要点，希望能有更多的了解。
3.护理思维与实施方案
（二）实施手术后
1.诊疗情况
手术当日，体温 36.3～37.1℃，脉搏 80～91次 /min，呼吸 18～22次 /min，血压 126～145/80～92mmHg。患者在全麻下行“左髋关节翻修术”，术毕安返病房，伤口外敷料包扎完整，无渗血，患肢保持外展中立位，足趾血运感觉活动好，引流管通畅，引流液为血性液体。尿管通畅，尿液为淡黄色、清亮，给予持续心电监护及吸氧。告知患者麻醉恢复前需去枕平卧、禁饮食。术日晚患者主诉疼痛，难以入睡。术后第 1 日，体温 36.9～37.5℃，脉搏 82～94 次 /min，呼吸 18～20 次 /min，血压 132～141/82～93mmHg。伤口引流约 220ml。
思维提示
［1］患者行髋关节翻修手术，应保持正确体位，并注意观察患肢血运。
［2］患者主诉疼痛，难以入睡，与手术切口有关。
［3］患者麻醉恢复前需去枕平卧，麻醉恢复后可坐位，拔除引流后可根据医嘱保护下下地行走。卧床期间患者处于独立移动躯体能力受到限制的状态，不仅出现自理能力的缺陷，还面临着发生压疮的危险。
2.护理评估
患者麻醉恢复前需去枕平卧、禁饮食。术日晚患者主诉疼痛，难以入睡。
3.护理思维与实施方案
（三）出院前
1.诊疗情况
出院前行“髋关节正侧位”、血常规检查，护士给予患者及家属出院指导。各项检查无异常后可带药出院。
思维提示
［1］护士向患者及家属讲解预防髋关节脱位的方法。
［2］护士向患者及家属讲解康复期护理注意事项。
2.护理评估
做好出院时患者心理、药物知识水平及康复期的护理宣教。
3.护理思维与实施方案
二、护理评价
患者从入院到出院，护理上给予了一系列护理方案的实施。入院时为患者做好疼痛、睡眠型态紊乱、血压的监测及控制，手术后不仅满足了患者术后的基本生理需求，对患者的睡眠、伤口等均进行了良好的护理，避免了术后伤口的感染，有效地避免了脱位、跌倒、坠床、压疮的发生。出院前，给予患者系统的知识、术后康复期的护理。在整个发病期，术后康复期护理尤为重要。
三、安全提示
1.有发生脱位、跌倒、坠床的危险
患者手术后翻身有脱位、坠床的危险；24小时下床活动时发生跌倒的危险。护士应积极做好预防工作，了解患者一般情况，包括年龄、神志、肌力等。评估患者发生脱位、跌倒、坠床的风险因素；定时巡视患者，固定好病床脚刹、加床档、合理安排陪护；嘱患者穿防滑鞋，保证病房地面干燥，灯光照明良好、病房设施摆放合理。
2.有皮肤受损的危险
患者术后24小时内卧床，护士需了解患者皮肤营养状况；定时协助患者翻身，并按摩皮肤受压部位；保持床铺平整、清洁、干燥、无皱褶、无渣屑。
3.药物副作用的观察
患者住院期间需服用降压药物、止痛药物、辅助睡眠药物等，护士需注意观察药物副作用。
四、经验分享
1.心理护理
由于患者行关节再置换手术，患者及家属对手术费用昂贵及预后是否良好会产生焦虑，护士应详细向患者及家属解释手术的必要性、方法及术后功能锻炼的注意事项。
2.术后并发症的观察
（1）感染：
术后出现体温持续升高，全身发抖；髋关节周围或大腿疼痛；皮肤发亮肿胀，皮肤颜色发红，局部皮肤温度稍高这些情况，应及时通知医生。注意观察伤口渗血情况，及时更换敷料，保持伤口敷料清洁干燥。常规合理应用抗生素。
（2）下肢深静脉血栓形成：
我科采用术后12小时皮下注射达肝素钠注射液，连续给药7～10日。抗血栓压力带或气压泵物理治疗。
（3）脱位：
脱位并不常见，常在术后即刻或10～12周发生。发生髋关节脱位时常伴有沉闷的声音，接着疼痛增加，髋关节不能活动或活动时疼痛加剧。保持正确的体位，避免髋关节过度内收和屈曲。搬动患者及抬起臀部时，应将髋关节整体水平托起；翻身时要注意轴向翻身。
（4）患肢肿胀：
肿胀的发生可能与手术有关，护士指导患者进行足趾屈伸运动，配合口服或静脉给消肿药物，可使肿胀尽快消退。护士应告知患者不要过多恐惧，通过锻炼可以尽快消肿。
（5）神经血管损伤：
术后密切观察肢端血运、感觉、活动及足背动脉搏动。认真听取患者主诉。必要时给予口服甲钴胺片或者肌注维生素B12。
（6）皮肤、呼吸、泌尿系统并发症的发生：
定时给予患者翻身按摩，指导患者深呼吸及有效排痰，同时要鼓励患者多饮水。
（7）假体松动：
是人工关节置换远期并发症，患者主要表现为下肢疼痛、休息时缓解，负重时加重。