病例25 髋关节骨性关节炎关节置换患者的护理
患者，女性，54岁，主诉：左髋关节疼痛15年，加重伴活动受限5年，门诊以“髋关节骨性关节炎”收入院。
一、诊疗过程中的临床护理
（一）入院时
1.诊疗情况
入院后查体：
体温36℃，脉搏75次/min，呼吸18次/min，血压120/80mmHg。患者主诉左髋关节疼痛15年，加重伴活动受限5年，患者15年前无明显诱因出现左髋关节疼痛，与活动相关，休息可缓解，有夜间痛，有活动受限，行口服药，理疗，按摩治疗，症状逐渐缓解。5年前疼痛加重，伴活动受限，下蹲，上下楼困难步行小于200米。到我院门诊就诊，门诊诊为髋关节骨性关节炎（左），为进一步诊治收入。患者自发病以来精神、食欲良好、因疼痛出现失眠。患者无不良嗜好，大小便正常，生活自理。
既往史：
既往高血压病史7年。遵医嘱按时服用硝苯地平缓释片，血压维持在140～150/90～100mmHg。否认冠心病、糖尿病等慢性疾病。否认肝炎结核等传染病史。否认外伤、手术及输血史。否认胃肠道、肝胆系疾病史。否认阿司匹林及其他抗凝药用药史。否认药物过敏史。
专科查体：
跛行入病房，骨盆向左倾斜，左髋关节无畸形，未见切口瘢痕，关节红肿，左髋关节腹股沟压痛（+），纵向叩击痛（+），明显活动受限。左侧4字征（+）左侧Thomas征（-），左侧Trendelenburg征（-），Allis征（-），左侧Ober征（+），双下肢未见水肿，无感觉减退，双侧足背动脉搏动可触及。
辅助检查：
X线示左髋臼发育浅宽，股骨头包容性差，关节间隙有狭窄，股骨头形状不圆，髋臼及股骨头负重区可见囊性变，Shenton线不连接。24小时动态血压：收缩压101～152mmHg，平均值113mmHg；舒张压87～100mmHg，平均值83mmHg；平均动脉压134/92mmHg。心电图：大致正常心电图。24小时动态心电图提示：窦性心律，有时不齐，R-R间期1～56秒，房性早搏，2次/23小时，成对房早1次/23小时，伴室内差异性传导，心率变异指标正常。心率68～96次/min。
异常化验结果：
谷丙转氨酶 85mmol/L（0～40mmol/L），谷草转氨酶 59mmol/L（0～40mmol/L）。
思维提示
［1］患者出现疼痛：疼痛部位为左髋。需做好疼痛的护理。
［2］患者出现睡眠型态紊乱：因疼痛出现失眠、易醒，需做好睡眠的护理。
［3］患者既往有高血压病史，需监督患者定时服药、定时监测血压。
2.护理评估
患者主要症状为左髋疼痛。患者因疼痛出现失眠、易醒。患者血压维持在140～150/90～100mmHg。患者多次咨询术前注意事项及康复护理要点，希望能有更多的了解。
3.护理思维与实施方案
（二）实施手术后
1.诊疗情况
手术当日，体温 36.6～37.2℃，脉搏 80～92次 /min，呼吸 18～20次 /min，血压 135～151/83～94mmHg。患者在全麻下行“人工全髋关节置换术（左）”，术毕安返病房，伤口外敷料包扎完整，无渗血，双下肢感觉活动同术前，尿管及引流管通畅，尿液为淡黄色、清亮，给予24小时心电监护及吸氧。告知患者麻醉恢复前需去枕平卧、禁饮食，麻醉恢复后患肢保持外展中立位，进行双下肢股四头肌功能锻炼。术日晚患者伤口敷料有2cm×2cm渗血，患者主诉疼痛，难以入睡。术后第1日，体温36.9～37.5℃，脉搏85～98次/min，呼吸18～20次/min，血压137～143/81～92mmHg。伤口敷料渗血未见扩大。24小时后护士协助患者进行气压式血液循环驱动器，48小时拔除尿管，并向家属讲解患肢一定要保持外展中立位，防止脱位，学会正确使用拐。
思维提示
［1］患者主诉疼痛，难以入睡，与手术切口有关。
［2］患者麻醉恢复前需去枕平卧，拔除引流后可在保护下下地行走。卧床期间患者处于独立移动躯体能力受到限制的状态。不仅出现自理能力的缺陷，还面临着发生褥疮的危险。
［3］患者术后患肢需保持外展中立位，防止脱位。
2.护理评估
患者麻醉恢复前需去枕平卧、禁饮食。术日晚患者伤口敷料2cm×2cm渗血，患者主诉疼痛，难以入睡。
3.护理思维与实施方案
（三）出院前
1.诊疗情况
出院前行患者行复查X线及双下肢深静脉彩超回报，未见下肢静脉血栓，护士给予患者及家属出院指导。各项检查无异常后可带药出院。
2.护理评估
做好出院时患者心理、药物知识水平及康复期的护理宣教。
思维提示
［1］护士向患者及家属讲解拐的方法。让患者及家属了解如何使用拐。
［2］护士向患者及家属讲解康复期护理注意事项。
3.护理思维与实施方案
二、护理评价
患者从入院到出院，护理上给予了一系列护理方案的实施。入院时为患者做好疼痛、睡眠型态紊乱、血压的监测及控制，手术后不仅满足了患者术后的基本生理需求，对患者的睡眠、伤口等均进行了良好的护理，避免了术后伤口的感染，有效地避免了跌倒、坠床、压疮的发生。出院前，给予患者系统的知识、术后康复期的护理。在整个发病期，术后康复期护理尤为重要。
三、安全提示
1.有发生跌倒、坠床的危险
患者手术后翻身有坠床的危险；24小时下床活动时发生跌倒的危险。护士应积极做好预防工作，了解患者一般情况，包括年龄、神志、肌力等。评估患者发生跌倒、坠床的风险因素；定时巡视患者，固定好病床脚刹、加床档、合理安排陪护；嘱患者穿防滑鞋，保证病房地面干燥，灯光照明良好、病房设施摆放合理。
2.有皮肤受损的危险
患者术后3～5日卧床，护士需了解患者皮肤营养状况；定时协助患者翻身，并按摩皮肤受压部位；保持床铺平整、清洁、干燥、无皱褶、无渣屑。
3.药物副作用的观察
患者住院期间需服用降压药物、止痛药物、辅助睡眠药物等，护士需注意观察药物副作用。
四、经验分享
1.心理护理
因患者左髋关节疼痛15年，加重伴活动受限5年。护士可告诉患者手术实施后疼痛可能还要持续一段时间，使患者对疾病的康复抱有积极乐观的态度。
2.术后并发症的观察
（1）感染：
感染是髋关节置换术后最严重的并发症，其发生率为1%～6%，可导致关节置换术失败。为防止感染，一般术前预防性应用抗生素，术后也要合理使用抗生素。保持切口外敷料清洁、干燥，患者的切口引流接引流袋，注意保持引流通畅，每日倒引流液，一般术后1～2日拔除引流。
（2）深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）：
髋关节置换术后血液黏滞性增加、血流相对缓滞、血管内膜损伤，是DVT的三个条件。术后应用低分子肝素或口服利伐沙班，应用气压式血液循环驱动器，促进血液循环，防止DVT发生。
（3）肺栓塞：
肺栓塞是人工髋关节置换术后常见并发症，其发病率为39%～74%，发生致命肺栓塞的概率是0.19%～3.4%，是引起猝死的常见原因之一。其发生原因是由于术前下肢活动减少，手术创伤大，出血量多，可激活全身凝血系统，使血液凝固性增高；术后疼痛，长时间的被动体位以及组织水肿压迫深静脉，使静脉血液回流缓慢故易发生下肢静脉血栓形成。深静脉血栓形成的临床表现：一般发生于术后2～8日，因静脉回流障碍导致患肢肿胀、疼痛，皮肤颜色发红，甚至浅静脉充盈曲张，严重者可因栓子脱落并发肺栓塞而危及生命。
（4）髋关节脱位：
脱位发生的原因除与关节类型、手术入路、假体安放角度有关外，与护理的关系极为密切。髋关节脱位是全髋关节成形术（total hip arthroplasty，THA）失败的四大并发症之一，对患者精神和身体打击很大，其发生率为0.6%～7.0%。发生原因与术后搬动、下床时过伸、外旋髋关节引发，或翻身时患髋内收、内旋、下蹲、改变体位坐位变站位时引起。因此，术后要保持外展中立位。
3.下肢肌肉锻炼方法
（1）髋关节的功能锻炼直腿抬高及股四头肌等长收缩锻炼。方法：直腿抬高患肢保持3～5秒，重复做，直到感到疲惫，每日练习做，同时练习绷腿运动，每日2～3组，每组20～30次。
（2）早期活动早期的坐、立、行走的锻炼。
（3）扶拐行走3个月，患肢免负重。上下楼梯行走上下楼梯时，患者需要他人的帮助及扶手的支持，每次只能上下一层楼梯，切记“上用健肢，下用患肢”。