病例19 脊髓损伤患者的护理
患者，女性，71岁，主因：摔伤后双上肢活动受限4小时，急诊以“脊髓损伤，颈椎病”收入院。
一、诊疗过程中的临床护理
（一）入院时
1.诊疗情况
入院后查体：
体温37.1℃，脉搏82次/min，呼吸18次/min，血压130/65mmHg。患者主因3小时前从床上坠落，头部着地，双上肢活动受限，来我院急诊就诊，行MRI，“脊髓损伤，颈椎病”，为进一步治疗收入院，自发病来精神欠佳，胸式呼吸消失，大小便功能障碍。
既往史：
颈椎病史12年，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认重大外伤、手术史。否认输血史。否认药物过敏史。
专科查体：
颈椎活动轻度受限；前屈后伸活动痛（+）；Babinski征右（+），左（+）；Hoffman征右（+），左（+）；双侧胸大肌、三角肌肌力3级，双侧肱二、肱三头肌肌力4级，双髋屈肌、腕伸肌肌力3级；手部远端肌力0级；双髂腰肌和髋内收肌肌力4级；余下远端肌力右3级，左5级。
辅助检查：
颈椎CT，颈椎退变，C4～5椎间关节后方骨赘形成，MRI，C3～6椎间盘退变、突出，相应节段椎管狭窄，T2像脊髓内异常高信号。
异常化验结果：
总胆固醇5.24mmol/L（＜5.20mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.22mmol/L（＜3.12mmol/L），甘油三酯 2.58mmol/L（＜1.70mmol/L），丙氨酸氨基转移酶 95IU/L（5～40IU/L），尿酸 493μmol/L，总胆红素 23.2μmol/L（5.1-19.0μmol/L），白细胞计数 10.37×109/L（3.97～9.15×109/L），中性粒细胞相对值 88.4%（50.0%～70.0%），淋巴细胞相对值9.7%（20.0%～40.0%），单核细胞相对值1.71%（3.0%～10.0%），嗜酸细胞相对值0.1%（0.5%～5.0%）。
思维提示
［1］患者出现胸式呼吸消失，双上肢活动受限，四肢肌力不同程度减退：呼吸功能障碍，感觉、运动和神经反射不同程度缺失，需立即制动，监测神经功能改变和心脏、呼吸系统变化。
［2］患者出现大小便功能障碍：排尿功能障碍需立即导尿，引流尿液并留置导尿，做好尿路的护理；肠道功能障碍需禁食3～5日，必要时胃肠减压、肛门排气，便秘患者给予定时灌肠。
［3］患者脊髓完全损伤存在四肢瘫痪的危险：需给予患者铺气垫床，定时翻身，密切关注骨隆突处是否有皮肤压红等；指导患者深呼吸和有效排痰；维持正常体温，可行物理降温、升温法；防止患者关节屈曲、过伸和过展，定时被动活动。
2.护理评估
患者主要症状为胸式呼吸消失，四肢肌力不同程度的减退，双上肢感觉活动障碍，大小便功能障碍。
3.护理思维与实施方案
（二）实施手术后
1.诊疗情况
手术当日：体温 37.1～37.6℃，脉搏 84～92 次 /min，呼吸 20～24 次 /min，血压 118～138/68～86mmHg。患者在全麻下行“颈后路棘突纵割式椎管扩大、人工骨桥成形术”，术毕安返病房，伤口敷料包扎完整无渗血，四肢感觉活动同术前，一根引流管及尿管均通畅，引流液为红色、血性，尿液为淡黄色、清亮，遵医嘱给予24小时心电监护及吸氧。将患者颈部置于颈椎枕上，头两侧置沙袋，防止患者头部转动。告知患者麻醉恢复前需去枕平卧、禁食水。麻醉恢复后可轴向翻身，注意保护颈部。术日晚患者主诉咽喉疼痛，有痰，伤口疼痛，难以入睡。术后第1日，体温36.1～36.8℃，脉搏72～86次/min，呼吸18～22次/min，血压104～135/68～78mmHg。术后第2日，遵医嘱给予摇高床头15°～30°，术后第4日，指导并协助患者佩戴颈托，摇高床头＞30°坐起，并向患者及家属讲解颈托的佩戴方法和相关注意事项。家属未能正确演示颈托佩戴方法。
思维提示
［1］患者主诉咽喉疼痛，咳嗽有痰，与术中气管插管对黏膜的损伤有关，需做好疼痛护理。
［2］患者主诉伤口疼痛，难以入睡，与术中神经牵拉及手术切口有关，需做好呼吸道管理。
［3］患者卧床期间患者处于独立移动躯体能力受限状态，存在自理能力受限和皮肤完整性受损的危险，护士满足患者基本生理需求并定时协助患者翻身避免压疮发生。
2.护理评估
患者麻醉恢复前需去枕平卧、禁饮食。患者主诉咽喉疼痛，咳嗽有痰。
3.护理思维与实施方案
（三）出院前
1.诊疗情况
出院前行“颈椎正侧位”、血常规检查，护士给予患者及家属出院指导。各项检查无异常后可带药出院。
思维提示
［1］家属未能正确演示颈托佩戴方法，说明患者及家属缺乏正确佩戴颈托的相关知识，需在出院前做好患者及家属正确佩戴颈托方法的指导。
［2］患者不了解术后康复期需注意的事项，护士需向患者及家属讲解康复期护理注意事项。
2.护理评估
做好出院时患者心理、药物知识水平及康复期的护理宣教。
3.护理思维与实施方案
二、护理评价
患者从入院到出院，实施给予了一系列护理方案。入院时为患者做好密切监测生命体征、防止呼吸功能障碍、排尿排便功能障碍的护理，手术后不仅满足了患者术后的基本生理需求，对患者的睡眠、伤口等均进行了良好的护理，避免了术后伤口的感染，有效地避免了坠床、压疮的发生。出院前，给予患者系统的知识、术后康复期的宣教。在整个疾病期，术后康复尤为重要。
三、安全提示
1.有发生坠床的危险
患者手术后翻身有坠床的危险。护士应积极做好预防工作。评估患者发生坠床的风险因素；定时巡视患者，加床档、合理安排陪护。
2.有皮肤受损的危险
患者术前、术后卧床时间较长，护士需了解患者皮肤营养状况；定时协助患者轴向翻身，注意保护患者颈部；保持床铺平整、清洁、干燥、无皱褶、无渣屑。
四、经验分享
心理护理：脊髓损伤患者的功能恢复要有家属的介入，教会家属掌握基本康复知识和技能，说明训练的重要性，防止并发症的发生，为日后患者回归家庭做好准备。心理护理贯穿康复全过程，是康复护理不可或缺的重要部分，强大的心理支持能发掘患者的潜力，提高训练成效。康复过程要由易到难，循序渐进，持之以恒，从被动运动到主动运动，从替代护理到自我护理。