病例14 外固定架患者的护理
患者，男，44岁，主诉：坠落致左小腿疼痛、肿胀、活动受限约3小时，于急诊室接受X线片检查、CT检查，常规化验检查、临时制动、紧急对症治疗后，为进一步诊治收住院。
一、诊疗过程中的临床护理
（一）入院时
1.诊疗情况
入院后查体：
体温36.4℃，脉搏88次/min，呼吸18次/min，血压131/83mmHg，患者于我院急诊就诊前约3小时因坠落致伤。患者不慎从高处坠落，伤后患者左小腿出现疼痛、肿胀畸形，并伴有活动性出血，后来我院急诊。于急诊室接受X线片检查、CT检查、常规化验检查、临时制动、紧急对症治疗后，急诊在硬膜外麻醉下行清创缝合、腓骨骨折切开复位内固定术、胫骨骨折闭合复位外固定术，术后收住院，患者伤后无昏迷、头痛、头晕、气促、腹痛、恶心、呕吐等症状，小便正常，大便正常。
既往史：
既往体健。否认高血压、冠心病、糖尿病、精神疾患、脑血管疾病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤、手术史。否认输血史。
专科查体：
左小腿皮肤挫伤。左小腿下段内踝处见长约5cm的开放伤口，左胫骨下段呈粉碎性骨折，暴露于皮肤外，左小腿可见明显畸形、肿胀。左胫腓骨远端压痛明显，下肢轴向叩击痛明显，骨盆挤压分离试验阴性。骨擦音及反常活动存在。左踝关节因疼痛而活动受限。左下肢肢端皮肤较对侧温度低，苍白，弹性差，毛细血管再充盈时间延迟，足背动脉、胫后动脉较对侧弱，肢体肌肉牵拉痛阴性，皮肤痛触觉较对侧迟钝，足趾主动活动正常。
辅助检查：
X线片示左胫腓骨骨折，移位明显，严重粉碎，关节面粉碎。CT：左胫腓骨远端粉碎性骨折，骨折端波及关节面。血常规，WBC：15.59×109/L，中性粒细胞百分比：87.6%，淋巴细胞百分比：6.3%。
思维提示
［1］患者左小腿有开放性伤口，受伤到手术经历了3个小时的时间，有感染的危险，患者在接受手术回到病房后需要密切观察有无感染的征象。
［2］患者左小腿肿胀明显，考虑到小腿解剖结构的特点，需密切观察左小腿的肿胀情况，警惕骨筋膜室综合征的发生。
［3］患者为高处坠落伤，胫骨下段粉碎性骨折，加上软组织损伤严重，患者的疼痛较严重，需及时给予评估，并予以处理。
2.护理评估
（1）患者的生命体征。
（2）密切观察患肢的血液循环、感觉运动、足背动脉、胫后动脉搏动情况。
（3）检查外固定架是否松动。
（4）疼痛的部位、性质、持续时间。
（5）对功能锻炼的了解情况。
3.护理思维与实施方案
（二）出院时
1.诊疗情况
遵医嘱通知患者出院，向患者讲解术后注意事项，发放“出院患者温馨提示”。指导患者及家属康复期正确的外固定架护理方法和功能锻炼方法，讲解药物使用方法及注意事项。
思维提示
［1］患者担心变换环境会影响其对外固定架的护理，回家之后的生活会影响到外固定架的稳定性，需要对其进行解释说明，并进行心理安慰。
［2］患者对拐杖使用的注意事项不了解，需要对患者进行此方面的健康宣教。
2.护理评估
患者对出院后能够护理好外固定架缺乏信心，对如何使用拐杖缺乏了解。
3.护理思维与实践方案
二、护理评价
患者是由于高空坠落伤导致的开放性、粉碎性的Pilon骨折，急诊行清创缝合、腓骨骨折切开复位内固定术、胫骨骨折闭合复位外固定术后收入病房。患者左小腿水肿严重，护理中应注意观察患者有无“5P”征的出现，同时对患者进行定时和实时的疼痛评估，及时发现患者的疼痛情况，并纠正患者的错误观念，引导患者及时报告疼痛。术后患者出现高热，给予患者物理降温的基础上采取了药物治疗后，患者的体温降到正常。在患者出院时，向患者讲解带外固定架回家的注意事项，并教会患者拐杖的正确使用方法。
三、安全提示
1.外固定架有移位的危险
护士定期巡视患者，及时检查外固定架各个螺钉的松紧度，防止骨折移位。指导患者不要随意拆卸或松动外固定器，发现松动时及时告知护士，不要擅自处理。
2.外固定架有感染的危险
每日3次测量体温，体温高于38.5℃时及时通知医生，并嘱患者多饮水，每日2 500～3 000ml；遵医嘱应用抗生素；注意针孔的渗出情况；保持针孔周围皮肤清洁、干燥。
四、经验分享
（一）骨筋膜室综合征的观察与护理
1.骨筋膜室综合征的典型症状和体征
临床上通常概括为“5P”征，即疼痛由痛转为无痛、苍白、无脉、麻痹和感觉异常。然而当患者出现“5P”征时已经错过了最佳的治疗时机，因而早期的观察非常重要。
2.疼痛
疼痛是骨筋膜室综合征最早出现的症状，出现疼痛后要注意区别疼痛的性质和引起疼痛的原因，如持续剧烈疼痛并呈进行性加剧，则预示存在潜在危险，被动牵伸指（趾）时引起局部剧烈疼痛，为肌肉缺血早期临床表现。
3.肿胀
肿胀的程度要与健侧进行对比，且肿胀的程度与创伤程度、血管分布的部位有关。轻度肿胀时，患肢皮纹未消失，触痛及压痛不明显，几乎不影响肢体活动，可指导并协助抬高患肢20～30cm，并指导患者进行股四头肌的等长收缩和踝泵运动，以利于静脉血和淋巴液的回流，按医嘱使用七叶皂苷钠、25%甘露醇等脱水药物，从根本上避免骨筋膜室综合征发生。中度肿胀时，患肢皮纹消失，皮肤发亮，肿胀可波及四肢关节，可影响肢体活动，被动牵伸指（趾）时引起局部剧烈疼痛，此时筋膜室内压力升高，肌肉缺血，在及时通知医生的同时，由石膏固定者拆除石膏，给患者调整体位，视患者末梢循环调整。当患肢末梢呈青紫时可适当抬高患肢20～30cm，以利于静脉血回流，但时间不可过长，防止供血不足；当患肢末梢呈苍白色时应将肢体平放，以利于供血，同时做好切开减压的术前准备。重度肿胀时导致骨筋膜室内压力持续增高，神经、肌肉缺血进一步加重，触诊时局部严重压痛，可有张力性水疱形成，肿胀可波及四肢关节，受累的肢体变硬而无弹性，肌肉坚硬成条索状，应立即通知医生及时采取措施，此时忌抬高、忌按摩、忌热敷，立即做好切开减压准备。
4.肢体感觉功能
神经组织对缺血最敏感，感觉纤维出现症状最早，除感知疼痛外，会出现皮肤浅感觉障碍、麻木，但麻木常由于剧痛而被掩盖。麻木、感觉减退或消失均为神经缺血的结果，故应注意观察肢体感觉功能。
5.皮肤色泽
骨筋膜室内压力增高，压迫动脉时，肢端因缺血可呈苍白色；若压迫静脉致回流受阻，肢端出现淤血性缺血，皮肤呈青紫色；当动静脉均受阻时，患肢可呈苍白、青紫、大理石花纹样变，此时病情极度危险，必须立即切开减压，必要时截肢以抢救生命。
6.皮肤温度
当骨筋膜室内压持续增高，致血液循环严重障碍时，患肢皮温较健侧低，甚至冰冷。
（二）外固定架的分类
外固定架根据构造的不同，分为单侧半针外固定架、双（单）边式外固定架、四边式外固定架、半环、全环与三角式外固定架。
1.单侧半针外固定架
钢针仅穿过皮肤一侧及两侧的骨皮质，而不从对面肌肉及皮肤穿出，留在皮外的只有皮进口处的钉尾，皮外的钉部用螺杆固定。主要有Bastiani架、Orthofix架和许氏单边骨外固定架。
2.双（单）边式骨外固定架
钢针贯穿于骨干，从肢体的另一侧穿出，针的两端分别固定在肢体两端的连杆上（用两根单边式的连杆）。双边式较单边式更为牢固，但仍有抗旋转及抗前屈后伸力之不足。国外的有Wagner、Charnely、Hoffmann等固定架，国内的有张启明2型。
3.四边式骨外固定架
四边式较单边式与双边式更为稳定。国外的有Vidal-Adrey架，国内的有张启明3型。
4.半环、全环与三角式骨外固定架
都属于多平面固定型，也是多向穿针，是较稳定的一种，不会发生旋转和成角畸形，但结构复杂，安装较烦琐，体积也较大。主要有Ilizarov等。