病例13 多发骨折患者的护理
患者，男性，29岁，主诉：车祸致头面部、髋部、四肢多处外伤、出血约5小时。伤后患者于急诊室接受X线片检查、CT检查、常规化验检查、紧急对症治疗后，为进一步诊治收入院。
一、诊疗过程中的临床护理
（一）入院时
诊疗情况
入院后查体：
体温36.6℃，脉搏103次/min，呼吸20次/min，血压120/50mmHg。伤后患者头面部、髋部、四肢多处疼痛，双下肢裂口并出血。来我院急诊后，接受X线片检查、CT检查、常规化验检查、紧急对症治疗后，为进一步诊治收入院。
既往史：
否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病。否认肝炎结核等传染病史。否认重大外伤、手术史。否认药物过敏史。
专科查体：
头面部多处裂伤、肿胀，左腕部裂伤、出血，双下肢皮肤多处裂伤，创面污染，深达骨面，肿胀、畸形明显。左下肢畸形明显，左胫腓骨骨干压痛明显，叩压痛明显，右足压痛（+），左下肢肢端皮肤较对侧温度低，青紫，弹性差，毛细血管再充盈时间延迟，足被动脉搏动微弱，肢体肌肉牵拉痛阴性，皮肤痛触觉较对侧迟钝，阴囊撕裂，睾丸外露。
辅助检查：
X线片：①骨盆骨折（右骶髂关节分离，左耻骨坐骨支骨折，移位不明显）；②双侧胫骨平台骨折、塌陷，左侧胫腓骨骨折，粉碎、移位明显；左踝关节骨折，左跟骨骨折，左掌骨、腕骨骨折。
CT：多发额面骨骨折、颅内积气。
异常化验结果：
血常规，红细胞3.90×1012/L，血红蛋白117g/L，血细胞比容33.3%，血小板比积0.13%，中性粒细胞相对值87.6%，淋巴细胞相对值6.3%；凝血功能，凝血酶原时间16.9s，凝血酶原活动度49.2%，纤维蛋白原定量157.4mg/dl，D-二聚体定量4 084μg/L。
生化结果：
天冬氨酸氨基转移酶45IU/L，总蛋白48.5g/L，白蛋白29.7g/L，肌酐51μmol/L，钙1.87mmol/L，磷0.72mmol/L，钾3.47mmol/L，碱性磷酸酶30IU/L，谷氨酰转移酶5IU/L，肌酸激酶1 361IU/L，乳酸脱氢酶358IU/L，肌酸激酶同工酶28.9ng/L，血糖7.3mmol/L。
（二）入院后的第1次手术
入院后在全麻下行清创缝合、左下肢外固定架胫腓骨固定术、左跖趾关节脱位切开复位克氏针固定术，睾丸固定术，左趾骨跖骨切开复位内固定术，左掌骨骨折切开复位内固定术，腕关节清创缝合术，桡动脉吻合术。
思维提示
［1］患者多处受伤，皮肤完整性被破坏严重，增加了感染的概率，需做好预防感染的措施。
［2］患者所受暴力较剧烈，对患者的影响较大，患者身体多处疼痛，不敢活动，需注意功能锻炼的指导，避免造成关节僵硬和肌肉粘连。
［3］D-二聚体定量4 084μg/L，远远高出正常的范围，有发生下肢深静脉血栓的危险，需做好预防工作。
［4］患者的血压为120/50mmHg，可能有血容量不足的危险，需密切观察患者生命体征变化。
1.护理评估
（1）监测生命体征：
体温37℃、脉搏100次/min、血压124/53mmHg，呼吸18次/min。
（2）检查患者的肢体活动情况：
患者左下肢带外固定架，足趾血运良好，主动屈伸活动存在。右下肢有少量渗血，足趾血运良好，主动屈伸活动存在，有石膏外固定，无压迫症状。
（3）检查患者的全身皮肤状况：
患者双睑皮裂伤有少量渗出，面部多处皮裂伤缝合处无渗血，全身多处皮肤有皮擦伤，无压疮。
（4）患者的疼痛情况：
患者在静卧时腰部受伤处有评分为7分的钝痛，为持续性。
（5）患者的心理状况：
患者对病情表现出悲观、焦虑的情绪，不断询问疾病的预后。
2.护理思维与实施方案
（三）出院时
1.诊疗情况
患者目前病情平稳，体温不高，未诉特殊不适，伤口敷料干燥，换药见伤口无红肿及异常分泌物，关节活动度可。术后血常规检查大致正常，X线片结果示复位固定满意。
2.护理评估
（1）患者是否掌握饮食原则。
（2）患者是否掌握功能锻炼的正确方法。
3.护理思维与实施方案
出院指导：①继续功能锻炼。2周后鼓励主动活动膝、髋关节，进行患肢直腿抬高锻炼，防止肌肉萎缩、关节僵直。患肢不负重的情况下，主动练习髋关节的屈曲、外展、内收。主要练习臀中肌，以免臀中肌萎缩，造成跛行。术后2～4周，遵医嘱指导患者床上坐起，继续进行髋、膝关节屈伸练习。术后6～8周，可嘱患者扶拐下床行走，患肢部分负重。注意用拐方法指导，防止患者摔伤。②饮食：嘱患者进食高蛋白、高维生素、高纤维素食物，尤其是含钙丰富的食品如牛奶、豆制品。③戒烟：向患者解释戒烟的益处。
二、护理评价
从患者入院到出院，护理上给予了一系列护理方案的实施。入院时了解患者的全身皮肤情况，做好皮肤护理，同时做好疼痛管理，保证患者的睡眠，为患者讲解疾病相关的知识。在入院后，做好呼吸道管理、尿路管理。在术后，适时满足患者的各种生活需要，对患者的伤口、睡眠进行了良好的护理，有效地避免了压疮、肺部感染、下肢深静脉血栓的发生。在出院前，给予患者系统的有关康复、功能锻炼方法的健康指导。
三、安全提示
1.有皮肤受损的危险
患者多处骨折、皮擦伤，患者因疼痛、担心骨折移位呈现被动体位，因而骶尾部、足跟部等骨隆突部位发生压疮的危险增大，因而应给患者应用气垫床、并定时翻身，做好患者的皮肤护理。
2.有下肢深静脉血栓形成的危险
患者多处骨折、皮擦伤，患者因疼痛、担心骨折移位呈现被动体位，由于受伤、手术的原因损伤血管壁，身体活动减少导致血液呈高凝状态。应每日观察患肢的肿胀、疼痛程度，并注意皮肤温度、感觉以及足背动脉的搏动情况。密切关注下肢静脉超声结果，并及时给予相应处理。
四、经验分享
1.心理护理
患者身体多处严重创伤，患者在生理和心理上都经历巨大的痛苦，为手术的成败和疾病的预后担心，患者多存在焦虑、恐惧情绪。作为护士，应主动关心患者，及时询问患者关于疾病有何疑虑，并与医生积极沟通，向患者说明手术治疗的必要性和手术的过程，使患者保持最佳的心理状态。
2.疼痛的评估与管理
对患者进行定时和实时的疼痛评估，及时发现患者的疼痛的部位、性质、程度、持续时间等，遵医嘱给予患者药物和非药物的疼痛管理，消除疼痛对患者造成的消极影响。