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五、典型病例详解
（一）病例1，左房异构综合征
1.一般资料
孕妇30岁，23 +6周，单胎，外院产前系统超声报告提示单脐动脉、永久性右脐静脉；复杂性先天性心脏病：右位心，室间隔缺损，右位主动脉弓伴血管环形成，下腔静脉离断并奇静脉连接，肝静脉直接汇入右心房。
2.病理解剖与超声影像
外院胎儿心脏超声报告提示胎儿复杂性先天性心脏病（无超声图像资料）：右位心、单心房、大动脉转位、室间隔缺损、右位主动脉弓伴U型血管环形成，下腔静脉离断伴奇静脉扩张、汇入上腔静脉。病理解剖学检测结果确诊为左房异构综合征。病理解剖特征表现为单脐动脉，永久性右脐静脉。中位肝，胆囊位于左侧。多脾。左右肺均为2叶（左肺形态）。右位心，心尖向右；左房异构，共同心房；孤立性左上腔静脉汇入心房左侧；肝段下腔静脉离断、奇静脉汇入左上腔静脉；肝静脉直接汇入心房左侧，左上及左下肺静脉汇入心房左侧，右上及右下肺静脉汇入心房右侧；完全型房室隔缺损（非均衡型）；共同房室瓣瓣叶裂；心室-大动脉连接正常；右位主动脉弓，左位动脉导管，血管环形成（图1-2～1-11）。
图1-2 左房异构综合征及合并心脏大血管畸形解剖示意图
右位心；左房异构；共同心房；孤立性左上腔静脉并奇静脉连接；肝静脉汇入心房左下侧；左侧两支肺静脉汇入心房左上侧，右侧两支肺静脉汇入心房右侧；完全型房室隔缺损；右位主动脉弓、左位动脉导管、血管环形成
SBL：前桥瓣；IBL：后桥瓣；RAL：右前瓣；RIL：右后瓣；LLL：左侧瓣；RSPV：右上肺静脉；RIPV：右下肺静脉；LSPV：左上肺静脉；LIPV：左下肺静脉；LPA：左肺动脉；RPA：右肺动脉；HV：肝静脉；RV：右心室；LV：左心室；LSVC：左上腔静脉；AO：主动脉；PA：肺动脉；DA：动脉导管；DAO：降主动脉；T：气管；Chordae：腱索
图1-3 左房异构综合征内脏排列关系病理解剖标本
A.内脏前面观：中位肝，右位心，心尖向右；B.内脏后面观：胃位于左侧，胆囊位于左侧，多脾；C.内脏后面观：多脾
图1-4 左房异构综合征双肺病理解剖标本
A.左肺为2叶；B.右肺为两叶（左肺形态）
图1-5 左房异构综合征左右心耳病理解剖标本
A.显示左心耳呈鸡翅状；B.显示右心耳呈鸡翅状
图1-6 左房异构综合征静脉回流病理解剖标本
A.孤立性左上腔静脉汇入心房左侧；肝静脉直接汇入心房左侧，左上及左下肺静脉汇入心房左侧。B.左上及左下肺静脉汇入心房左侧
图1-7 左房异构综合征静脉回流与房室连接病理解剖标本
A.孤立性左上腔静脉汇入心房左上侧（红色箭头）；肝静脉直接汇入心房左下侧（绿色箭头），左上及左下肺静脉汇入心房左侧，右上及右下肺静脉汇入心房右侧。B.心房为共同心房，房室连接为完全性房室隔缺损
图1-8 左房异构综合征合并非均衡型完全型房室隔缺损病理解剖标本
A.从主动脉后侧纵行剪开主动脉壁，显示主动脉起源于左心室，前桥瓣紧邻主动脉，大部分位于左心室，为左心室优势型，前桥瓣与右前瓣交界处位于室间隔上（红色箭头）；B.冠状位切开心脏，显示非均衡型房室隔缺损（左心室优势型，右心室心肌肥厚、发育不良），前桥瓣与右前瓣交界处腱索附着于室间隔（红色箭头）
图1-9 左房异构综合征共同房室瓣并瓣叶裂病理解剖标本
A.前桥瓣可见裂口（红色箭头）；B.右后瓣瓣叶可见裂口（红色箭头）
图1-10 左房异构综合征心室-大动脉连接病理解剖标本
A.红色探条显示主动脉起源于左心室；B.纵行切开右心室前壁及肺动脉，显示肺动脉起源于右心室，肺动脉瓣发育正常
图1-11 左房异构综合征合并右位主动脉弓-左位动脉导管，血管环形成病理解剖标本
A.背面观，显示右位主动脉弓、左位动脉导管及血管环形成，气管位于血管环中间；B.正面观，显示右位主动脉弓、左位动脉导管及血管环形成，气管位于血管环中间
3.遗传学检测
未检测到与疾病相关的意义明确的致病性拷贝数变异及致病基因突变。
4.病例分析总结
病例1为左房异构综合征的典型病例。产前超声需要注意下腔静脉、奇静脉的走行与连接关系，观察房-室连接关系，评估房室瓣的形态和功能以及双心室的大小和功能。该病例以完全型房室隔缺损为主要的心内畸形，产前超声虽然明确诊断了肝段下腔静脉离断并奇静脉连接的特征性表现，但误诊为室间隔缺损，分析原因可能在于医师对此类疾病的病理解剖改变认识不足。完全型房室隔缺损的病理特征除房室隔缺损以外，还包括房室瓣的发育异常。此病例只有一个共同房室瓣环，而且存在房室瓣瓣叶裂畸形。此外，其他合并畸形如右位主动脉弓伴左位动脉导管、血管环形成的产前超声与病理结果一致，而孤立性左上腔静脉汇入心房左侧经病理解剖确诊。该病例出生后难以进行双心室矫治，预后差。
（二）病例2，右房异构综合征
1.一般资料
孕妇28岁，26周，单胎，外院产前系统超声提示胎儿复杂性先天性心脏病。
2.病理解剖与超声影像
胎儿超声心动图提示单心室，单流入道，大动脉异位，肺动脉狭窄，完全型肺静脉异位引流（心下型），动脉导管缺如。病理解剖学检测结果确诊为右房异构综合征。病理解剖学特征为双肺三叶（右肺形态）；中位肝，肝脏增大；胆囊位于左侧；无脾；胃位于左侧；左位心，心尖指向左侧；右房异构，双心耳为右心耳形态，共同心房；完全型肺静脉异位引流（心下型，四支肺静脉汇成总干以后进入垂直静脉，下行经胃小弯及第一肝门进入门静脉）；单心室（单入口、双出口、形态学右室型）；大动脉异位，主动脉位于肺动脉的正前方；肺动脉瓣及瓣下狭窄，肺动脉主干及分支发育差；动脉导管缺如（图1-12～1-22）。
3.遗传学检测
未检测到与疾病相关的意义明确的致病性拷贝数变异及致病基因突变。
4.病例分析总结
右房异构综合征多合并复杂的心内及心外畸形。此病例的心脏大血管畸形累及了心脏三个节段及连接序列，心脏节段异常包括单心房、单心室、肺动脉瓣及瓣下狭窄；连接序列异常包括肺静脉与心房连接异常（心下型完全型肺静脉异位引流）、房-室连接异常（单心室性房-室连接）、心室-大动脉连接异常（大动脉异位）。其心外畸形也具有典型的右房异构综合征特征，包括双肺呈三叶形态、中位肝、无脾。产前超声对心耳、肺叶的形态特征难以鉴别，因此，没有直接诊断右房异构综合征。但是，对其他心内外畸形进行了明确的诊断，为临床医师评估其预后提供了较为详细的诊断信息。该病例产后只能进行姑息性手术治疗，预后差。
图1-12 右房异构综合征合并大动脉异位及肺静脉异位引流病理解剖示意图
A.前面观，主动脉从心底部发出，主动脉粗大，主动脉弓及分支正常；肺动脉位于升主动脉正后方；双侧心耳均为形态学右心耳结构。B.右后侧面观，肺动脉起源于流出腔，肺动脉瓣下狭窄；主动脉起源于主心室腔。C.四支肺静脉汇成总干以后进入垂直静脉，向下走行，汇入门静脉（红色箭头）
PA：肺动脉；PV：肺静脉；CA：共同心房；V：主心室；SVC：上腔静脉；IVC：下腔静脉；Portal vein：门静脉；Subvalvular PS：肺动脉瓣下狭窄；OC：流出腔
A.横四腔心显示共同心房（CA）及单心室性房室连接（附视频）；B.流出道切面显示两大动脉自单心室（V）同侧发出，呈并列走行（视频1-1）；
C.红色弯箭头显示单入口血流动力学特征；D.黄色弯箭头显示双出口血流动力学特征；E.彩色多普勒超声显示单入口血流动力学特征（附视频）；F.彩色多普勒超声显示双出口血流动力学特征，肺动脉内花色血流信号提示肺动脉瓣狭窄（PS，黄色箭头，视频1-2）
图1-13 右房异构综合征合并单心室（单入口、双出口）超声图像
图1-14 右房异构综合征双肺病理解剖标本
A.右肺三叶；B.左肺三叶，呈右肺形态学特征
图1-15 右房异构综合征内脏排列关系病理解剖标本
A.腹侧面观，中位肝，肝脏增大；胆囊位于左侧；胃位于左侧，腹腔无脾。B.左位心，心尖向左
图1-16 右房异构综合征左右心耳病理解剖标本
A.显示左心耳，基底部宽大，呈右心耳形态特征；B.显示右心耳
图1-17 右房异构综合征合并两大动脉起源异常及肺静脉异位引流病理解剖标本
A.前面观，主动脉（AO）从心底部发出，主动脉粗大，主动脉弓及分支正常；前面观未见肺动脉结构。B.背面观，肺动脉（PA）从主动脉正后方发出，可见肺动脉主干及左右肺动脉分支（LPA、RPA）。四支肺静脉（LSPV、RSPV、LIPV、RIPV）汇成总干以后进入垂直静脉（VV），向下走行
A.二维超声追踪探查见垂直静脉向下走行，经胃小弯（LCS）呈鱼钩样（胃小弯形态）在第一肝门部入肝；B.彩色多普勒超声显示垂直静脉（VV）向下走行，经胃小弯呈鱼钩样在第一肝门部入肝（视频1-3）；
C.能量多普勒超声进一步证实垂直静脉向下走行，经胃小弯在第一肝门部入肝（视频1-4）；D.彩色多普勒超声追踪探查，显示门静脉左支（LPV）与垂直静脉的关系，垂直静脉在门静脉分叉处汇入门静脉（PV，红色箭头，视频1-5）
图1-18 右房异构综合征合并完全型肺静脉异位引流（心下型）胎儿心脏超声图像
图1-19 右房异构综合征合并完全型肺静脉异位引流（心下型）病理解剖标本
A.腹侧面观，四支肺静脉没有汇入心房，而是汇成总干以后进入垂直静脉，向下走行（绿色探条，红色箭头）；B.追踪探查见垂直静脉（VV）向下走行，经胃小弯及肝门部汇入门静脉（红色箭头）
图1-20 右房异构综合征合并共同心房及单心室性房室连接病理解剖标本
A.心房内未见明确的房间隔结构，为共同心房；仅见一个心室流入道，一组房室瓣。B.纵行切开心室，显示共同房室瓣（AVV）及单心室腔（SV），可见部分腱索直接与心室壁相连，单心室形态学为右心室型
图1-21 右房异构综合征合并心室-大动脉连接关系异常病理解剖标本
A.纵行剪开主动脉及其流出道与心室壁，显示心室流入道（inlet）及流出道（outlet），主动脉起源于主心室腔，主动脉根部可见左右冠状动脉开口（RCA：右冠状动脉；LCA：左冠状动脉），绿色箭头为向主动脉延续的流出道；肺动脉起源于圆锥肌后侧的流出腔，流出腔内未见房室瓣瓣叶与腱索结构，红色箭头为向肺动脉延续的流出道，肺动脉瓣下狭窄。B.纵行剪开肺动脉及肺动脉瓣下流出道，显示肺动脉位于主动脉后方，肺动脉瓣下流出道及瓣口明显狭窄
图1-22 右房异构综合征合并大动脉异位、两大动脉走行关系胎儿心脏超声图像与病理解剖标本对照
A.主动脉与肺动脉呈前后并列走行，肺动脉位于主动脉后方，肺动脉瓣下及瓣口狭窄、血流信号呈现为花色湍流信号（视频1-6）；B.心室-大动脉关系病理解剖标本与超声图像对照（PS：肺动脉狭窄；SV：单心室）
（三）病例3，右房异构综合征
1.一般资料
孕妇26岁，24 +3周，单胎，胎儿产前系统超声提示永久性右脐静脉，双肾集合系统分离，胃泡测值偏小，羊水量偏多，复杂性先天性心脏病。
2.病理解剖与超声影像
胎儿超声心动图提示右位心，单心室，单流入道，大动脉异位，肺动脉闭锁，肺动脉-动脉导管血流依赖，完全型肺静脉异位引流（心下型）。病理解剖学检测结果确诊为右房异构综合征。病理解剖学特征为双肺三叶（右肺形态）；中位肝，肝脏增大；胆囊位于左侧；无脾；胃位于左侧，胃发育不良；右位心，心尖指向右侧。右房异构，双心耳为右心耳形态，巨大的ASD，原发隔仅见残端，原发隔上另见筛孔样缺损；双上腔静脉，完全型肺静脉异位引流（心下型，四支肺静脉分别汇入垂直静脉，下行经第一肝门进入门静脉）；单心室（单入口、形态学左心室型）；大动脉异位，主动脉位于肺动脉的左前方；肺动脉闭锁（Ⅰ型），肺动脉主干及分支可见但发育差；右位主动脉弓，右位动脉导管（图1-23～1-35）。
3.遗传学检测
未检测到与疾病相关的意义明确的致病性拷贝数变异及致病基因突变。
4.病例分析总结
本病例最特殊之处在于引产前2天胎儿心脏超声检查发现动脉导管是开放的，肺动脉闭锁，肺动脉-动脉导管血流依赖征象明显。但2天以后引产，病理解剖时发现动脉导管已经闭锁，虽然无法确定动脉导管闭合的具体时间及诱因，但动脉导管闭锁明显增加了此胎儿宫内死亡的风险。本病例的其他心内外畸形具有右房异构综合征的特征，但心耳及肺的形态产前超声没有鉴别，因此没有直接诊断右房异构综合征，而单心室、完全型肺静脉异位引流（心下型）、肺动脉闭锁等严重畸形的明确诊断足以帮助临床医师对本病例不良预后的判断。
图1-23 右房异构综合征及合并心脏大血管畸形解剖示意图
A.右位心；右房异构；单心室（单入口）；大动脉异位；肺动脉闭锁（Ⅰ型）；右位主动脉弓；右位动脉导管。B.巨大ASD；双上腔静脉；完全型肺静脉异位引流（心下型）
PV：肺静脉；SV：单心室；RSVC：右上腔静脉；LSVC：左上腔静脉；Right AA：右位主动脉弓；Portal vein：门静脉
图1-24 右房异构综合征内脏关系病理解剖标本
A.前面观，中位肝，肝脏增大；右位心，心尖向右；B.左肺三叶（呈右肺形态特征）；C.右肺三叶
图1-25 右房异构综合征内脏关系病理解剖标本
A.腹侧面观，胆囊位于左侧；左侧腹腔无脾；胃位于腹腔左侧，胃明显发育不良。B.胃明显发育不良。C.腹腔无脾
图1-26 右房异构综合征合并完全型肺静脉异位引流（心下型）病理解剖标本
A.后面观，四支肺静脉（LSPV、RSPV、LIPV、RIPV）没有汇入心房，而是分别汇入垂直静脉（VV，红色箭头）；B.心脏后面观，心房未见肺静脉汇入，可见双上腔静脉（LSVC、RSVC），左右肺动脉（LPA、RPA）分支可见
图1-27 右房异构综合征合并大动脉异位、大动脉走行关系、双上腔静脉与下腔静脉汇流病理解剖标本
A.去肺叶前面观，掀开右心耳（RAA）左缘，显示两大动脉并列走行，主动脉（AO）位于肺动脉（PA）左前方，主动脉弓呈右位走行，肺动脉明显发育不良；B.心底部后面观，纵行剪开左上腔静脉）（LSVC），显示左上腔静脉汇入左心房（红色探条末端），右上腔静脉（RSVC）及下腔静脉（IVC）汇入右心房（黄色探条）
图1-28 右房异构综合征合并完全型肺静脉异位引流（心下型）病理解剖标本
A.后面观，四支肺静脉（LSPV、RSPV、LIPV、RIPV）分别汇入垂直静脉（VV，红色箭头）以后向下走行；B.追踪探查见垂直静脉向下走行，经肝门部汇入门静脉（红色箭头）
图1-29 右房异构综合征合并房间隔缺损及单心室性房室连接病理解剖标本
A.剪开右房壁，显示巨大的房间隔缺损（ASD），房间隔仅可见小残端（红色箭头），小残端上另可见筛孔样缺损；B.显示房室连接为单入口型，即单流入道、单组房室瓣（AVR：共同房室瓣环）
图1-30 右房异构综合征合并右位主动脉弓病理解剖标本
A.前面观，显示右位主动脉弓，右位动脉导管；主动脉粗大。B.后面观，显示右位主动脉弓，动脉导管以及左右肺动脉分支
图1-31 右房异构综合征合并大动脉异位、肺动脉闭锁、肺动脉-动脉导管血流依赖超声图像
A.心底流出道超声图像显示主动脉发自主心室前方的流出腔（红色箭头，视频1-7）；B.彩色多普勒超声显示主动脉发自主心室前方的流出腔（红色箭头，视频1-8）；C.在主动脉后方可见左右肺动脉，肺动脉主干未显示（视频1-9）；D.彩色多普勒超声显示动脉导管供应肺动脉分支血流（视频1-10）
图1-32 右房异构综合征合并单心室、流入道与流出道病理解剖标本
A.显示心室流入道（红色箭头），房室瓣腱索与两组粗大的乳头肌相连，心室壁光滑，单心室为形态学左心室型。主动脉发自流出腔（黄色箭头）；B.显示心室左侧的前乳头肌（红色箭头），主动脉发自心室左侧的流出腔，主动脉瓣与房室瓣之间的纤维连接消失；可见左右冠状动脉开口（RCA：右冠状动脉；LCA：左冠状动脉）
图1-33 右房异构综合征合并肺动脉闭锁（Ⅰ型）病理解剖标本
A.显示两大动脉关系，主动脉位于左前，肺动脉位于右后，肺动脉主干发育不良；B.逆行剪开右肺动脉至肺动脉根部，显示肺动脉瓣闭锁，可见肺动脉窦部（红色箭头）
图1-34 右房异构综合征合并肺动脉-动脉导管血流依赖超声图像与病理解剖标本
A.本病例在25 +6周时彩色多普勒超声显示动脉导管供应肺动脉分支血流。B. 26 +2周病理解剖标本及血流动力学示意图。红色弯箭头代表动脉导管血流供应左右肺动脉。绿色弯箭头代表心室腔血流供应主动脉
图1-35 右房异构综合征合并动脉导管闭锁病理解剖标本
A. 26 +2周解剖标本显示动脉导管接近主动脉弓处局部细窄，管腔内似可见血凝块淤积（红色箭头）；B.剪开动脉导管肺动脉侧，以及逆行剪开降主动脉，发现动脉导管近降主动脉处局部闭锁（红色箭头）
（四）病例4，右房异构综合征
1.一般资料
孕妇25岁，25 +2周，单胎，胎儿产前系统超声提示部分内脏反位、复杂性先天性心脏病，单纯性腭裂。胎儿母亲患有妊娠期糖尿病。
2.病理解剖
病理解剖学检测结果确诊为右房异构综合征。病理解剖学特征为双肺三叶（右肺形态）；中位肝，肝脏增大；胆囊位于左侧；无脾；胃位于右侧；中位心，心尖指向左侧。右房异构，双心耳为右心耳形态，共同心房；上下腔静脉汇入心房左侧，肺静脉汇入心房右侧；单心室（形态学右室型），单入口、单出口；肺动脉闭锁（Ⅱ型），肺动脉左右分支经动脉导管与主动脉相连，发育尚好（图1-36～1-40）。
图1-36 右房异构综合征内脏关系病理解剖标本前面观
中位肝，肝脏增大；中位心，心尖向左
图1-37 右房异构综合征静脉回流病理解剖标本背面观
上下腔静脉汇入心房左侧，肺静脉汇入心房右侧
图1-38 右房异构综合征左右心耳病理解剖标本
A.左心耳失去正常的弯指状形态，呈现为右心耳形态；B.右心耳
图1-39 右房异构综合征合并单心室性房室连接病理解剖标本
A.沿左侧房室沟后方剪开，显示共同房室瓣环（AVA）；B.沿心室侧后方纵行剪开，显示共同房室瓣（AV）瓣环、瓣叶、腱索及心室腔，部分腱索直接与心室壁相连
图1-40 右房异构综合征合并肺动脉闭锁（Ⅱ型）病理解剖标本
A.主动脉从心底部发出，与主动脉弓相延续；心底部未见肺动脉发出；B.主动脉弓内侧见动脉导管，左右肺动脉通过动脉导管与主动脉相通，左右肺动脉均可见三个分支，分别供应左右肺的三个分叶
3.遗传学检测
（1）未检测到与疾病相关的意义明确的致病性拷贝数变异。
（2）检测到疾病相关基因突变，疑似致病基因变异位点如下：
（3）检测结果说明：单基因变异： KMT2D第31外显子发生c.6595delT:p.Y2199fs*64杂合缺失移码突变，导致Exon 31第2199位之后氨基酸序列改变，从而影响蛋白结构及功能，为有害突变。测序结果父母不携带该变异，提示该变异为新发变异。该变异在对照人群数据库未见收录（Exac、1KGP、ESP6500），提示该变异不是常见良性变异。 KMT2D是明确的Kabuki综合征致病基因，杂合突变可以致病。Kabuki综合征是常见先天性心脏病综合征之一，31%～55%Kabuki综合征合并先天性心脏病，其中常见表型有VSD、ASD、TOF、SV、COA、PDA、TGA、RBBB等。综上， KMT2D在Exon 31的杂合缺失移码突变是本例胎儿的致病突变。
4.病例分析总结
此病例为右房异构综合征，合并的主要心脏大血管畸形包括共同心房、单心室、肺动脉闭锁。其心外畸形除了典型的右房异构综合征特征，包括双肺呈三叶形态、中位肝、无脾外，还存在单纯性腭裂。遗传学检测结果提示检测到疾病相关基因突变。该病例出生后只能进行姑息性手术治疗，预后差。