气血水理论之耳鸣听力骤降案

患者是一个六十多岁的妇女，之前一直从事教师工作，近期因劳累生气突发右耳耳鸣。于耳鼻喉科就诊，考虑神经性耳鸣，予以静脉输液巴曲酶，银杏叶提取物一周后未见明显疗效，反而进行性听力下降。患者甚是紧张，故此来诊。

患者形体中等，面色黄暗无光泽，头晕，精神紧张，右耳耳鸣，嗡嗡作响，右耳听力较左侧明显下降，口干不喜饮，纳尚可，大便偏干，小便调，夜眠欠安，多梦，记不清楚。舌淡，薄白少苔，舌面略水滑，脉沉弦。腹部底力一般，胃脘部轻度抵抗感，两胁部抵抗感不明显，左下腹轻压痛。考虑患者平素操劳过度，耗气伤血，中气渐亏，运化不及，饮食易于停聚为饮，近期因生气触动肝气，肝气夹水饮上逆，填塞清窍，因此出现头晕耳鸣。

“左右者，阴阳之道路也”，左主升，右主降，逆上之饮偏聚于右侧，显然左升太过，右降不及，左升太过因为肝气，右降不及因为中虚，治疗当以平冲肝逆，温中化饮以助中气健旺。考虑患者同时出现了听力下降，不光是饮邪阻滞，尚有精血滋养不利的因素，结合患者面色黄暗，舌淡，多梦，考虑血不足。因此选用了当归芍药散合苓桂术甘汤。考虑患者水饮较甚，易白术为苍术。处方：

茯苓45g　桂枝36g　苍术30g　炙甘草6g

当归15g　白芍15g　泽泻36g　川芎12g

五剂，水煎服，日一剂。

药进五剂后，患者听力恢复，耳鸣较前明显减轻，头晕不显，烦躁好转。前方减量三分之二续服七剂，以耳鸣消除而收工。

此案辨证时结合了方证辨证，同时也考虑了气血水理论。从方证来看，很容易辨证到当归芍药散，此方主治血虚有瘀，兼有水停。方中实际具备四物汤中除去地黄的三物，为养血活血而设，泽泻、白术，又有泽泻汤意，泽泻汤本是治疗痰饮“苦冒眩”的。该患者血虚表现从望诊可知，瘀血表现从腹诊已探查到。耳鸣、头晕，可以理解为冒眩表现，心情烦躁可以理解为“苦”字。再考虑气血水的相关性，诱因是郁怒触动肝气，气逆而上，水饮因而上逆。待肝气稍平，逆上的水饮，左侧因先受中气运化（左升右降，气从左边升，后从右侧降，因此左侧先受气），因此水饮得化；右侧逆上的水饮，后因中气虚羸，化之不及，停而为病，水饮停聚，气化不足，精血不生，因此出现了耳鸣听力下降。故治疗助中气温化水饮，不能温升肝气（补中益气的黄芪类方因有温升肝气左右自然不可取），所以苓桂剂志在必得。如此选方用药，自然效如桴鼓。