建中非补中

一位中老年女性患者，每次发病以剑突下疼痛不适，发作持续时间不长，休息后逐渐可缓解。因为临床上有很多心绞痛的病人表现为剑突下不适，所以起初的时候考虑冠心病心绞痛入院。经行冠脉造影检查，结果血管未见明显异常，排除了冠心病。本来，这是一件可喜可贺的事，毕竟没有心脏病嘛，但患者确仍愁眉苦脸的。原因是多年的宿疾，刚开始一直在当胃病治，结果治疗多年未见疗效，好不容易换个大夫说“你这可能是心脏病，去查查吧”，结果一查没问题。那么问题来了，这也没问题，那也没问题，那问题出在哪呢？我去看她的时候，患者就这么问我。我说：“你这个是神经性相关的，从中医来讲是肝脾不调的问题，我给你开个方子治治。”

患者身材中等偏瘦，皮肤偏白，除了剑突下隐痛不适外，还或多或少有些胸闷，心烦。疼痛的时候偶尔有些恶心欲吐，没有其他过多的症状。饮食二便都可以，也没有反酸胃灼热不适，睡眠一般，多梦。舌淡红，略嫩一些，少苔薄白，脉象弦弱。查腹剑突下轻压痛，整个腹部底力是偏弱的，无明显胸胁苦满，双侧腹直肌较强直，双下肢也不肿。

对于这种胃脘部疼痛，我一般使用外台茯苓饮来治疗，但是这种病人有明显的水饮体征可以探查到。该患者并没有水饮的证据。从经方方证入手，治疗腹痛的方剂，很容易想到的是小建中汤、黄连汤、当归芍药散等。这个患者很容易排除当归芍药散证，没有水饮停聚的证据嘛！那么小建中汤和黄连汤呢？

小建中汤的腹痛，原文是“阳脉涩，阴脉弦”，“虚劳里急，悸，衄，腹中痛”；黄连汤所治疗的腹痛是“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者”。如果从症状来看，患者心烦胸闷，可以当成胸中有热看，并且也有腹痛欲吐的表现，似乎符合黄连汤证。但是从黄连汤的药物分析，就不太适合了。黄连汤由半夏泻心汤变化而来，去黄芩而加桂枝，虽然与半夏泻心汤治疗的痰热气痞的病机不一样，但总归是有邪气的。这种浊邪聚于胃，导致上下气机不畅，因此出现腹痛等症状。这个患者很难断出胃中有浊邪，除了胃脘部轻压痛外，毕竟胃气蒸腾上去的舌苔没有体现。

那么对于小建中汤合不合适呢？

从患者腹诊表现来看，是符合的，而且舌脉上来说，也是不相冲突的，所以可以一试。于是我给开了三剂药，因为病房没有饴糖，改用了生麦芽60g替代。药后患者腹痛很快缓解了，继续服用一周，腹痛未在发作，自觉体力比原来充沛了。

回过头来我们分析小建中汤，当然是治疗虚的病人的，虽然方剂中没有党参、黄芪之类的补药，仅有一味饴糖具有补津益气的作用，但是其实并没有多大的补益功效。因为你想不就是糖嘛，这种在生活中再平常不过的食品，能有多大的作用。但是你看人家仲景治疗什么样的人，虚劳的人啊，似乎应该大补特补不是，至少也应该加一些党参、黄芪之类的吧。可是你别忘了，人家没说补中，说的是建中，也没说建中气，仅仅是建中而已。

那么这建中是怎么回事呢！

“建”是个会意字，从廴（y ǐ n），有引长的意思，从聿（意为律）。《说文》：立朝律也；《广雅》：建，立也。古代天文学称北斗星斗柄所指为建。一年之中，斗柄旋转而依次指为十二辰，称为“十二月建”。夏历（农历）的月份即由此而定。如：建寅（正月），建卯（农历二月），建辰（农历三月），建巳（农历四月），建子（指以夏历十一月）。也就是说，“建”的本义无非是立个标准。那么建中就好理解了，帮助建立一个中的标准呗！这个“中”的标准，很显然不是简单的中气，要不然就叫小建中气汤了。具体是包含什么，我想只有从药物组成来分析了。

古人有关大小的方剂，至少治疗的目的是一致的，如大小青龙汤都是用麻桂姜辛润发散通气，达到散水气的目的。那么我们也可以推论大小建中汤自然也应该是一个目的。小建中汤由桂枝汤加倍芍药量，增加饴糖组成。那个大建中汤中也用了饴糖，由此我们暂且先推测建中首先选用饴糖啊。小建中汤不好分析药物具体治疗目的，大建中汤来看，简单的四味药，蜀椒、干姜属于温中散寒的药，人参、饴糖属于补气生津的药，那么全方应该是治疗阳气津液均不足的药物。原文记载的治疗是“心胸中大寒痛，呕不能食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近”，很显然是一种强烈的腹痛。如果说上冲皮起我们把它当成是一种风象，那么就应该是跟肝木相关，所以大建中汤治疗的应该是中焦阳气津液大虚，肝木化风横行的情况。

那么反推小建中汤，小其制建中汤，应该是用来治疗中焦阳气津液并不是那么大虚特虚，总归还是虚的，肝木化风虽然不是横行肆虐，总归还是克伐过度的。这样子一下就好理解了，加大芍药量是为了缓和肝木之意，饴糖自然还是补益气津，桂枝相当于蜀椒辛以制木，同时有辛甘化阳之意，总之小建中汤治疗的应该是中焦阳气津液不足，肝木化风内起横行的情况。

之所以不叫补中，而是建中，建中的意思是建立“中”的威信，防止风木横行之意，简言之就是“建中安木”。相反如果单纯补中，那就不一定需要安木了。况且张仲景太阴病篇说“设当行大黄、芍药者，当减之，以胃气弱，易动故尔”，显然芍药是能动胃气的，那个中虚的时候，是不适合大量使用的，至少不能当成是补益胃气、中气的吧。常在医案中看到，古人所谓的“治土先远木”，我想就是从建中汤得出的法则吧。