第3篇　腹部损伤为主的多发伤

患者车祸伤致脾脏破裂，胰腺、肝脏挫伤，腹腔积血，复杂骨盆及髋臼骨折，在稳定生命体征后，完善影像检查，组织多学科会诊，分期给予多次手术治疗，围手术期内患者病情变化复杂，积极发挥多学科优势，相互协调，为患者提供强有力的保障及有效诊疗方案，也为今后复杂多发伤的诊疗积累了丰富经验。

患者女性，60岁，已婚。

主诉：车祸外伤致右侧胸腹部疼痛15小时。

现病史：15小时前患者乘坐三轮车时与小轿车相撞，被120立即送至当地医院，感腹痛、腹胀、排尿不畅，给予止痛药物应用，医院查CT：右侧颞顶部皮下血肿，肝周积液，左肾形态异常，右髋关节骨折，右侧桡骨骨折。给予抗感染，止血等药物治疗（具体用药用量不详），仍诉腹痛，后为进一步治疗转入上级医院。

既往史：既往有“高血压病”病史2年，未正规治疗；发现血脂高19年，未正规治疗；3年前患肾结石，体外震石排出。无心脏疾病病史，无糖尿病病史，无肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史随社会计划免疫接种，无手术、外伤、输血及献血史，有过敏史，过敏原不详。

体格检查：T 36.5℃ P 84次/min R 22次/min BP 130/86mmHg

神志清楚，右侧颞顶部肿胀、压痛，右侧颜面及右髋关节处皮肤擦挫伤，右侧眼睑肿胀，睁眼障碍，右侧腕关节肿胀、疼痛、畸形、活动受限，右侧髋关节活动受限，呼吸运动正常，双肺呼吸音清、未闻及干湿啰音，腹部压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阳性，无液波震颤，Murphy征阴性。

辅助检查：

CT（12月11日外院）右侧颞顶部皮下血肿，肝周积液，左肾形态异常，右髋关节骨折，右侧桡骨骨折（图29-1、图29-2）。

1.多发伤 肝破裂？脾破裂？胰腺损伤？肠破裂？

2.腹腔积血

3.右侧颞顶部皮下血肿

4.骨盆骨折 右侧髋关节骨折

5.右侧桡骨骨折

6.高血压病Ⅰ级

7.高脂血症

8.电解质紊乱

12月12日患者入院后稳定生命体征，完善CT等影像学检查（图29-3～图29-6）。

ICU积极完善检查，稳定生命体征，评估患者病情，并请相关科室会诊后，急诊普外考虑患者存在“急性腹膜炎”不排除内脏损伤，建议剖腹探查，手术指征明确。

12月12日19：42～12月12日00：15急诊行“肝修补+脾切除+肠造口+肠粘连松解+腹腔及腹膜后血肿清除术”术中探查：结肠脾曲系膜、盲肠系膜广泛挫伤，脾脏、肝脏多处裂伤，见活动性出血，膀胱前壁严重挫伤。术中诊断：多发伤（肝破裂、脾破裂、胰腺损伤、肠系膜挫伤），腹膜后血肿形成，腹腔积血，电解质紊乱。术后给予抗感染、营养支持及呼吸机辅助呼吸等对症处理（图29-7、图29-8）。

12月18日再次全麻下行“腹腔纱垫取出+腹腔脓肿清除术”。术后请骨科会诊，排除手术禁忌，并于12月21日9：40～16：40全麻下行“骨盆骨折切开复位内固定术”，术后患者出现“致命三联征”，即酸中毒、低体温、凝血功能障碍，ICU给予补血，补液，电解质及营养支持，改善循环，患者恢复良好，病情稳定后，12月26日转入普通病房。

12月28日查静脉彩超发现下肢深静脉血栓形成，院内血管外科会诊后，12月31日行“下腔静脉造影并滤器植入术”。

1月7日办理出院。

1.多发伤（ISS 13）

1.1　腹部钝性伤

1.1.1　肝破裂（AIS 2）

1.1.2　脾破裂（AIS 2）

1.1.3　胰腺损伤（AIS 2）

1.1.4　肠系膜损伤（AIS 2）

1.1.5　腹腔积血（AIS 2）

1.2　多发骨折

1.2.1　右侧桡骨远端骨折（AIS 2）

1.2.2　左侧髂骨骨折（AIS 2）

1.2.3　左侧髋臼骨折（AIS 2）

1.2.4　骶骨骨折（AIS 2）

1.2.5　左侧耻骨骨折（AIS 2）

2.高血压病Ⅰ级

3.高脂血症

4.电解质紊乱

5.右下肢深静脉血栓形成

ISS＝（2+1） ²+2 ²＝13

注：本例因腹部脏器损伤术中探查无记录，即“未进一步详细说明（NFS）”，均评分为2分。

经过多学科诊疗团队35天的积极治疗，患者康复出院。术后复查DR影像（图29-9、图29-10）。

严重创伤的救治需要多学科有效地沟通与协作，医院根据自身发展特点，将多学科诊疗模式（multiple disciplinary team，MDT）引入创伤救治体系中，成立一支多学科诊疗团队，为患者提供更合理、更规范、更精准的救治，提高了患者的生存率，降低致残率。该患者在多学科诊疗团队的精心治疗下，终于将其从死神手中救回。回顾整个救治过程，多学科诊疗模式MDT在创伤救治中的扮演着重要角色。

损害控制性手术（damage control operation，DCO）是一种复杂外科问题分期手术理念，把救命放在核心地位，既不同于常规手术，也不同于一般传统手术。DCO最早由 Stone等提出。其目的是：救命、保全伤肢；控制污染；避免生理潜能进行性耗竭；为计划确定性手术赢得时机，一般分为三个阶段：救命手术、ICU复苏、后期计划性再手术。该患者符合Moore等提出的损伤控制纳入条件：①严重代酸（pH<7.3）；②低体温（<35℃）；③凝血功能障碍（PT>16秒，AFIT>50秒）；④复苏中循环不稳定；⑤出血量>2 000ml；⑥严重肝损伤，胰十二指肠损伤，腹部大血管损伤。入院后首先采取“救命手术”，术后转入 ICU，待患者血流动力学基本稳定、体温正常、凝血功能基本正常后再行后期确定性手术，大大提高患者救治率和生存率。DCO理念的临床应用是严重创伤疾病救治的灵魂。

多发伤是导致严重创伤患者死亡的重要原因，多学科合作和损害控制手术是近来创伤外科领域中涌现出来的极有实用价值外科原则；损害控制手术包括初期简化手术（处理致命性损伤）、ICU液体复苏、确定性手术（处理非致命性创伤）。该病例首先处理腹部外伤—致命性外伤、术后收入ICU稳定生命体征、其次待患者病情平稳后给予行骨折手术—处理非致命性创伤；术后患者发生创伤后并发症——深静脉血栓，治疗积极有效。救治过程符合多学科合作和损害控制手术的基本流程，同时包括创伤后并发症的处理也积极有效。

创伤并发症是指创伤后发生的并与创伤和/或创伤救治存在内在联系及疾病或症状。包括休克相关并发症、感染并发症、脏器并发症和栓塞并发症四类。

创伤致命三联征创伤早期所发生的低体温、酸中毒、凝血功能障碍，三者相互促进，形成恶性循环。诊断标准：体温35℃，pH<7.2，活化部分凝血酶时间（APTT）、凝血酶原时间PT大于正常值的1.5倍以上，纤维蛋白原FIB<1.0g/L，凝血因子减少25%，血栓弹力图标为R和K值延长，α和两侧曲线的最宽距离值减低。

弥散性血管内凝血指创伤后因凝血系统激活，小血管内广泛微血栓形成，以及继发纤溶亢进，引起全身性出血和微循环功能衰竭的一种临床综合征；诊断标准为：①临床表现（至少2项）：严重多发出血，原发病无法解释的休克，不明原因的器官功能障碍，抗凝治疗有效；②实验室检查（至少三项）：血小板<100×10 ⁹/L或进行性下降，纤维蛋白原<1.5g/L或进行性下降，或D-2聚体较正常水平升高4倍以上，PT延长或缩短3秒以上，APTT延长或缩短10秒以上，抗凝血酶原Ⅲ量减少或活性<60%，血浆纤溶酶原<200mg/L，血浆Ⅷ：C活性<50%，血浆内皮素-1>8ng/L或血栓调节蛋白高于正常2倍以上。

深静脉血栓形成是指患者长期卧床或多种原因致肢体活动受限，导致血液在深静脉系统内凝结，从而引起静脉回流障碍。血液黏度高、血流缓慢及血管壁损伤是导致静脉血栓的三大原因；诊断标准：①病史：患者长期卧床、肢体制动；②患者存在突然肿胀、疼痛、活动后加重；③辅助检查：D-2聚体>500μg/L；④下肢血管超声提示诊断。一旦度过出血风险期，即应药物预防血栓并发症。

损害控制性外科是将外科手术看作复苏过程整体的一个部分，而不是治疗的终结。通过简单有效的外科操作控制致命性的活动性大出血和腹腔感染，进一步通过ICU复苏终止致命三联征的恶性循环，恢复患者创伤应激储备，提高手术的耐受力；损害控制性外科理念更加符合多发伤患者的病理生理，是兼顾整体和局部逻辑思维的体现。