张力性气胸可在短时间内严重影响呼吸和循环功能，如不能及时发现与处理，短时间内即可危及患者生命。其致死的主要原因是肺或支气管裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣关闭，腔内空气不能排出，致胸膜腔内压力不断升高，压迫肺使之逐渐萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能的严重障碍。本例患者发病早期即在抢救室完成穿刺排气和胸腔闭式引流，及时解除了胸腔压力，为后期呼吸机支持争取了时间。

患者男，45岁。

因“高处坠落致全身多处疼痛3小时余”于7月12日18：20入院。

患者于当日约15：00左右在工地不慎从约4m高处坠落，当时感头部、胸部、双上肢、腹部等全身多处疼痛，无法起身行走，神志尚清，右侧额部可见一长约8cm伤口，全身可见多处软组织挫伤。急送至当地医院，行简单加压包扎止血后送入上级医院。

查体：T 37.2℃，HR 105 次/min，R 33 次/min，BP 92/69mmHg，SpO ₂98%。 神志尚清，稍烦躁，表情痛苦，右侧额部可见一长约8cm伤口，全身可见多处软组织挫伤。双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射灵敏，胸部及腹部广泛皮下气肿，可扪及握雪感，胸部挤压征（+），右侧呼吸音明显减低，左侧呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心脏未及明显病理性杂音。腹部查体无明显压痛反跳痛，肠鸣音4次/min。右锁骨及右肘上方可及骨折断端，双下肢活动后疼痛加重，未及明显骨擦感，足背动脉可扪及，末梢血运尚可。

患者入院10分钟后呼吸窘迫感逐渐加重，脉氧下降，最低83%（呼吸面罩吸氧，氧流量10L/min），胸腹部皮肤可见明显隆起，张力极高，迅速波及头面部，且额部伤口可见气体逸出。当即判断为张力性气胸，遂用粗针头穿刺排气，可见高压气体喷出，但皮肤张力仍高，遂急诊床边在局麻下行右锁骨中线第2肋间胸腔闭式引流术。术后立即行气管插管呼吸机辅助通气，稳定胸廓，改善氧合。

气管插管成功后患者呼吸窘迫症状明显缓解，与家属充分沟通后予转运呼吸机支持于当日约19：00外出行全身CT及DR检查示：头+胸+腹部CT：右侧额部局部软组织肿胀，右额部部分软组织缺损；右额部软组织散在点状高密度影，异物可能；下颌骨骨折；双肺挫伤，两肺多发肋骨骨折；右侧肩胛骨骨折；右侧气胸，纵隔气肿，纵隔片状高密度影，考虑纵隔血肿；两侧胸腔积血，两侧胸壁、右侧腹壁、腹股沟及阴囊气肿（图28-1～图28-5）。

双踝关节、右肘关节正侧位平片：右侧第5跖骨基底部骨折；右外踝下方点状、条状骨密度影，撕脱骨折待排；右距骨外侧缘骨折；右侧跟骨及距骨骨折；右肱骨下段骨折，右侧第5肋骨骨折（图28-6、图 28-7）。

患者于7月13日11：57送ICU继续予以呼吸机辅助呼吸（SIMV，FiO ₂45%，PEEP 7cmH ₂O，PC 20cmH ₂O），补液扩容，抑酸护胃，排痰，止血、营养支持等综合治疗，于7月14日顺利拔除气管插管。病情平稳后于7月21日行右锁骨骨折切开复位钢板内固定（右肩外侧横形切口）+右肱骨髁上骨折切开复位内固定（右肘后侧纵形切口）+左股骨后髁骨折切开复位内固定（左膝部内侧纵形切口）+右肋骨骨折切开复位钢板内固定术（右前胸第4肋间纵切口及绕右肩胛骨下横切口），并于7月27日行左跟骨切开复位内固定（左跟骨外侧“L”形切口）+左距骨切开复位内固定（左踝内侧切口）+下颌骨切开复位内固定术（口内32～44牙之间横切口），术后恢复良好（图28-8～图28-11）。

8月3日，转入普通病房继续治疗。

9月1日，顺利康复出院。

1.多发伤（ISS 33）

1.1　头部损伤

1.1.1　头皮裂伤（AIS 1）

1.2　面部损伤

1.2.1　下颌骨骨折（AIS 2）

1.3　胸部损伤

1.3.1　张力性气胸（AIS 4）

1.3.2　纵隔气肿（AIS 3）

1.3.3　双侧多发肋骨骨折（AIS 4）

1.3.4　双侧血胸（AIS 4）

1.4　四肢损伤

1.4.1　右侧锁骨骨折（AIS 2）

1.4.2　右肱骨下段骨折（AIS 2）

1.4.3　右跟骨骨折（AIS 2）

2.损伤并发症

2.1　创伤性失血性休克

ISS＝2 ²+（4+1） ²+2 ²＝33

住院共50天康复出院（其中ICU住院21天，普通病房29天）。后定期返院复查，恢复良好。

张力性气胸要早期识别，可以通过触诊，听诊结合患者的生命体征、临床表现等进行综合判断，而不必强调与等待影像学检查。

张力性气胸急诊处理策略诊断张力性气胸后应及时行排气减压，可用粗针头穿刺排气，但对于胸壁厚或者张力极高的患者，仅用粗针头穿刺排气可能不能有效地减压，这时应果断行胸腔闭式引流。这就要求创伤科医生必须掌握胸腔闭式引流术的操作，不要等待胸外科会诊行引流术。

张力性气胸合并多根多处肋骨骨折、连枷胸的患者，行胸腔闭式引流术后可行气管插管接呼吸机辅助通气，这时的呼吸机正压通气除改善血液氧合的功能外，还可起到胸壁内固定、稳定胸廓的作用。

高能量损伤的患者，在生命体征得到基本稳定后，及时完善全身CT（WBCT）检查，及时发现诊断重要脏器损伤，避免延诊与误诊。

本例ISS达33分，50天出院。患者全身多部位损伤，张力性气胸，连枷胸，严重影响呼吸循环功能，急诊外科医生及时做出诊断并进行了妥善的处置，后经确定性手术，完全康复，反映了较高的救治水平。

胸部损伤约占创伤外科的20%，居创伤死亡原因第二位，尤其在多发伤的患者中，合并胸部损伤的发生率占到60%左右 ^[1]。胸腔内有肺、心脏、大血管等重要脏器，胸部损伤后造成血气胸、心脏压塞等，严重者危及生命。

张力性气胸属于胸部损伤中比较凶险的并发症，如不及早做出诊断与处置，很快患者会因胸腔内压力过高而导致呼吸循环障碍，危及生命 ^[2]。张力性气胸的临床表现有：①进行性加重的呼吸困难及休克。②有明显缺氧及发绀。③气管、心脏明显移位，伤侧肋间隙饱满。④伤侧叩诊鼓音，听诊呼吸音消失，显著的纵隔及皮下气肿。⑤穿刺后呼吸困难改善但很快又加重。⑥试穿时有高压气体冲出。

张力性气胸的急救治疗原则为立即排气，降低胸膜腔内压力。在紧急状况下，可用粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸膜腔，有喷射状气体排出，即能收到排气减压效果。患者在转送过程中，在插针的接头处，缚扎一橡胶手指套，将指套远端剪1cm开口，起活瓣作用，即在吸气时能张开裂口排气，呼气时闭合，防止空气进入；或用长橡胶管或塑料管一端连接插入的针接头，另一端放在无菌水封瓶水面下。

张力性气胸的确切处理是在积气最高部位，放置胸膜腔引流管（通常是第2肋间锁骨中线），连接水封瓶。有时需用负压吸引装置，以利气体排出，促使肺膨胀。应用抗生素，预防感染。经闭式引流后，肺小裂口多可在3～7天内闭合。停止漏气24小时后，经X片检查证实肺已膨胀，方可拔除插管。长时期漏气者应进行剖胸修补术。若胸膜腔插管后，漏气仍严重，患者呼吸困难未见好转，提示肺、支气管的裂伤较大或断裂，应及早剖胸探查，修补裂口，或作肺段、肺叶切除术。

需要指出的是多数张力性气胸经胸腔闭式引流术后，可暂时控制病情，但其潜在复发的可能性仍然存在。肺复张后，应做胸部CT检查，若有肺大疱，应在胸腔镜下或开胸手术，切除肺大疱 ^[3]。

[1]詹阳君.胸部创伤急诊处理的临床观察分析[J].中国保健营养，2019，29（20）:342.

[2]HAYNES D，BAUMANN MH.Management of pneumothorax[J].Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine，2010，6（6）:769-780.

[3]王笑宇，王旭东.张力性气胸的急诊处理[J].中国临床医生杂志，2016，44（2）:17-18.