第五节　健康促进医院的证据基础

医院开展健康促进必须以科学实证为基础，符合现代医学最新进展与共识。现代医学强调循证（evidence-based）原则，卫生保健决策者和医生在向公众推荐某一疗法或预防方案时，都必须权衡其利弊，对证据质量和推荐强度进行评估，目前全球被广泛接受的GRADE系统将证据质量分为高、中、低、极低4个等级。高级是指未来研究几乎不可能改变现有疗效评价结果的可信度；中级是指未来研究可能对现有疗效评估有重要影响，可能改变评价结果的可信度；低级是指未来研究很有可能对现有疗效评估有重要影响，改变评估结果可信度的可能性较大；极低是指任何疗效的评估都很不确定。2006年中国循证医学中心将证据分为以下5级：A级来自系统评价，行业标准；B级来自政府及相关机构报告；C级来自有确切研究方法的文献；D级来自综述；E级来自专家意见。

一、政策与员工导向的健康促进

目前与健康促进医院政策和员工健康促进有关的证据基础如下：

目前仅有描述性研究。

医务人员吸烟比例高的医院，医务人员一般会低估吸烟对健康的危害。吸烟的医生及教育技能不够的医务人员会不太愿意就生活方式问题给患者提供建议，戒烟者则会比较主动对患者进行干预与指导且效果较好；受过特别训练的医务人员，向患者提供戒烟咨询的比率最高。医生的示范与角色模范作用以及员工教育训练的效果，其证据等级强度为中至高级。

二、一般性健康促进

吸烟的危害与戒烟的效益已广为人知。戒烟亦会改善伤口的愈合效果，有相关证据显示强度为高等级。有证据显示，在医院推行健康促进，不仅可以告知民众戒烟对健康是否有帮助，还有助于提高吸烟者的戒烟率或戒烟人数。有关文献表明，在门诊或住院期间提供多维度的戒烟介入，大多可以提高患者戒烟率，证据强度为中至高等级。

对医疗机构的建议：

（1）应有机制可以辨识及记录所有门诊与住院患者的吸烟状态与吸烟史。

（2）为患者提供口头与书面的帮助，包括吸烟的危害与戒烟的效益，可能的戒烟方法和协助。

（3）建议患者戒烟。

（4）建立戒烟服务门诊或将戒烟整合到治疗流程中。

饮酒过量会引起许多健康问题，增加患者住院次数，并且还会影响治疗与照护的结果，减缓疾病康复与伤口愈合，延长住院时间。戒酒以及减少酒精摄取量，可减少酒精相关疾病，减少住院次数，减少感染，改善伤口与骨骼愈合等。酒精的危害与戒酒的收益证据强度亦为高等级。

对医疗机构的建议：

（1）应有机制可以辨识患者是否有酗酒或酒精的问题。

（2）为患者提供口头与书面的帮助，包括酒精的危害与戒酒的收益、可能的戒酒方法协助。

（3）建议患者戒酒或减少饮酒量。

（4）向酗酒者提供简短介入，对于酒精依赖者将其转介到专业服务机构。

缺乏运动的危害与运动的效益已广为人知，其证据强度为高等级。

对医疗机构的建议：

（1）应有机制可以辨识患者的运动习惯及是否有运动咨询的需要。

（2）按照国家指导标准向患者提供运动咨询，并在后续接触时继续跟踪。

（3）为各类有需要的患者（如心脏病患者、慢性肺部疾病患者、糖尿病患者、手术患者、精神病患者、体重过重者及体重过轻者等），建立系统性的运动训练计划。

营养不良是住院患者的常见问题，营养介入可改善患者体力、增加癌症患者的体重与肌肉量、降低急性肾衰竭死亡率，其证据强度为高等级。

对医疗机构的建议：

（1）应有机制可以辨识营养不良患者以及可能营养不良的高风险患者。

（2）向患者提供适当的营养治疗，并观察患者在住院期间的体重与进食状况。

（3）出院时，应将患者营养相关情况及建议与后续照护者（如家属、护理之家或家庭医生）沟通。

（4）应有机制可以辨识体重过重患者，并应为其筛检是否存在糖尿病及其他可能的并发症。

（5）向患者提供饮食咨询与运动训练。

（6）为各类有需要的患者建立系统性的体重控制计划。

（7）确保患者出院后，其信息能在基层社区健康照护单位（如社区服务中心或医院相关单位）持续追踪。

三、针对特定健康问题干预

心脏康复（内容包括体能训练、生活方式调整、患者教育、心理社会照护、症状治疗、整体调控与追踪等）可对患者恢复健康有许多显著的帮助，包括减少住院次数、维持患者功能、改善生活质量以及改善不良生活方式等，证据强度为高等级。

许多慢性阻塞性肺病康复计划（包括戒烟、体能训练、物理治疗、营养咨询、心理社会支持及患者教育等）已证明可减轻患者呼吸困难症状，增加其行走距离，改善其体能及日常生活功能，提高患者生活质量，并降低其住院次数等，证据强度为中至高等级。

对患者进行健康教育，可以减少其住院与急诊就诊、请假及夜间发作次数，并可改善患者整体功能，增加患者医疗依从性，改善其生活质量，证据强度为高等级。

针对患者的血糖、血压、血脂、戒烟情况、心理与社会支持、营养与运动及并发症筛检等进行介入，可有效减少其住院与急诊就诊次数，并可降低其并发症发生率，证据强度为高等级。

髋关节保护器可减少养老机构中67%老年人发生骨折。骨质疏松患者康复的证据强度为低至中高等级。

约有2/3新诊断的癌症患者需要康复干预，其内容包括：心理社会支持与咨询，身体训练与放松，营养建议，戒烟，性生活问题，向患者及其家属提供疾病资讯。证据强度为低等级。

跨学科、全程而完善的脑卒中康复计划，可以降低患者25%～50%死亡率，再入院康复需要降低40%，并可改善患者的身体功能。进一步的预防包括戒烟、戒酒、控制血压、血脂及心脏病等。及早开始康复的证据强度为高等级。

许多精神疾病患者存在吸烟及药物滥用等问题。由于药物治疗可能导致体重增加，治疗过程应注意饮食与运动介入的需要。运动对精神疾病患者的治疗具有已知的正面效果。因此，对精神疾病患者而言，与身体疾病的患者一样，应将健康促进整合于治疗过程中，社区医生对精神疾病患者随访的做法可降低患者住院治疗成本、增加患者满意度。精神病患者康复证据强度为高至中等级。

手术患者自身可能存在慢性病。手术的并发症与患者自身原有的疾病、手术类型及医院的因素（如医务人员的专业能力及手术是否遵守操作规程等）有关，而近年研究发现患者的生活方式（如吸烟、饮酒、营养与运动等）也对患者预后效果及并发症发生率密切相关。针对这些生活方式的介入，已被证实可以减少并发症。

吸烟者伤口愈合不良及其他心肺并发症等的发生率是非吸烟者的3倍，有研究表明，手术前6～8周戒烟的患者，与对照组（未戒烟者）相比，其术后并发症发生率由52%降至18%，主要差异表现在伤口相关并发症发生率（31% vs 5%）、心血管并发症发生率（10% vs 8%）、再手术率（15% vs 4%）。

饮酒过量也会增加手术并发症的发生率，增加程度与饮酒量有关；每天喝5个酒精单位以上者并发症发生率会增加3倍（1个酒精单位指10ml纯酒精）。大肠、直肠手术前戒酒4周，与对照组（未戒酒者）相比，其术后发生并发症的发生率由74%降至31%，风险几率降低近六成。

为营养不良患者提供营养介入，可将手术并发症发生率降低10%，并可以减少其术后感染、增强其肌肉强度，术后尽早恢复进食亦可降低并发症。

手术后尽早进行恢复活动并增加运动量，对术后恢复有显著帮助，也是术后康复保健中重要的一环。运动介入可降低术后的体重减轻与疲劳发生几率。

在决定手术前，即应将上述危险因素一并纳入手术适应证的考虑中。慢性病患者手术前的介入应包括以下7个元素：烟、酒、运动、营养、心理社会支持、医疗状况（包括外科与麻醉）的最佳化与患者健康教育。手术后康复的重点则应包括及早活动与营养。手术前后的预防与康复的证据强度是中至高等级。

系统性的介入包括：辨识危险因素、与患者讨论时说明这些危险因素的作用、患者的责任与可采取的措施、提供有实证基础的干预措施与追踪随访。

总之，许多健康促进与康复的临床介入，对健康或医疗成本的收益已具有中至高等级的实证基础，应该纳入医院的临床指引与临床路径中。未来应在HPH持续推动过程中进行系统的资料收集，找出能有效扩大参与或提高成功率的做法，提供可复制、可推广的、有实证基础的实施模式，供广大医院或照护机构参考。