第一节　长期照护的基本概念和发展现状

长期照护（long term care）是指在持续一段时期内给丧失活动能力或从未有过某种程度活动能力的人提供一系列健康护理、个人照料和社会服务项目。

长期照护的对象是由于各种原因持续性地丧失活动能力者，而老年人是其中的绝大多数。长照的兴起与人口老龄化有着最直接的关系。老年长期照护是指专门针对老年这一特定的人群，主要为衰老和疾病导致的心理、生理和社会功能障碍引起的生活自理能力不全所提出的心理呵护、慢病康复、生活照料和社会服务，以满足失能或部分失能老年人对健康保健和日常生活的需求。

长期照护的服务有如下特点：长期照护的服务内容是以身心功能异常程度为基准，也就是身心功能异常程度必须科学评估，以确定长期照护服务开始、停止时间及提供服务的内容。长期照护服务大多数是由家庭提供，一般老年人大多在其所生长的家庭中获取自己生活所需，当一个家庭成员有长期照护需求时都是由家人提供照护。长期照护服务具有劳动力密集的特点，主要是以日常生活起居的照顾，且护理对象一开始需要长期照护服务，常常终其一生都需要此项服务，故其服务是长期性而且是劳动密集型。长期照护服务的本质是团队的整合性服务体系。长期照护服务需要跨专业的医疗团队服务，需要专业与非专业人员参与合作，需要医疗保健专业人员，如：医师、护理人员、药师、物理治疗师、营养师等人员介入，也需要社会整体环境，如无障碍空间、社会价值观的配合。目前接受长期照护的人群，以老年人居多，老年人通常患有心脑血管、骨骼系统、精神系统等慢性疾病为主，病情皆处于稳定状态，因而长期照护服务以生活照顾为主、医疗照护为辅的特性。

在全球范围内，发达国家的长期照护的发展处在领先地位。他们有着相对完善的法律法规和保险制度，多元化的养老模式，而且长期照护的内容比较全面，对照护对象的界定、评估分级有着严格的体系和制度，另外对长期照护服务的管理及监督机制也很完善。由于各国的国情不同导致其老年长期照护指导模式也各具特色，对各个国家的社会经济发展及家庭生活产生着深远的影响。

日本是亚洲关注和研究老年照护最早的国家之一，日本老年长期照护起步于20世纪80年代，建立了一整套完善的老年长期照护（介护）体系：①职业化照护工作机构；②专业化标准化照护人才教育，包括医师、护士、介护士、营养师、理疗师、义肢装具士等；③建立了规范的流程、标准和质量控制体系，照护的等级按需求分为6级；④有系统的法律保障和保险制度。

美国老年照护采用的是全方位老年服务模式：通过多学科成员组成的照护协作组提供服务，包括内科医师、照护实践医师、注册护士、助理护士、健康助理、社会工作者、生理康复治疗师、生活技能康复治疗师、语言康复治疗师、药剂师、营养师、牧师、司机及其他后勤人员。他们共同评估服务对象的需求，制定出个体照护计划，并以此提供全方位的医疗、照护、康复以及情感支持和相关社会服务。与之相配的有较完善的老年医学和老年照护学教育体系，强有力的保障了老年照护质量和教学研究水平。意大利老年照护服务是世界上开展较早的国家之一。由医师、康复师、照护人员、社会—心理工作者组成的老年服务团队，定期对社区老年进行综合健康和脆弱性评估，并将全部资料实行计算机网络管理，根据老年人生活自理情况决定实施居家还是进入老年长期照护机构。进入长期护料机构的老年人，定期老年综合评估和老年脆弱评估已经成为常态化服务项目，依据评估的结果提供服务，并且对服务项目和强度实施量化管理，合理配置服务资源。规定每个老年人每周最低照护时间，其中医师、护士、社会心理辅导员和养老照护员所提供的服务时间都有相对明确的标准。老年长期照料机构的从业人员均需经过规范的老年医疗、照护和心理等相关的专业教育，并获得资质证书。以专业护理人员为例，护士须接受3年的本科教育，然后通过一级进修，即老年照护专业进修才能从事老年照护协调员工作，包括策划、运行、组织、指导、评估和监督。照护协调员通过二级进修获得老年照护硕士学位后才能胜任老年照护院护士长职务（相当于综合医院的业务副院长），护士长组织协调全面工作，负责人力资源的管理，根据入住老年人的类型采取特定的组织形式，展开工作，监督照护质量。英国于1991年发布了《社区照护白皮书》，现已建成分工明确、条理清晰的老年照护服务体系。其照护模式为基本安全网模式，这种模式下的筹资通常由国家和（或）地方税收以及使用者自付的费用组成，只有少数人可以获得享受公共资源的资格。照护服务内容包括日常生活照护、医疗照护以及社会服务等，其中强调家庭成员的照护。照护对象主要是老年人和失能者。照护服务的质量有严格的控制措施，如英格兰由中央政府出资支持社会护理监察委员会、一般性护理委员会及卓越社会护理研究所进行监管。

中国台湾地区从20世纪80年代早期开始发展正规的社会护理系，这些老年人的正规护理服务由各个地方政府提供。1991年台北市改变护理服务策略，由购买非营利性组织的服务来提供护理，而不再由公共部门直接提供服务。这种“购买者—提供者”的老人居家服务模式已在中国台湾普及。为了促进长期护理体系的发展，中国台湾地区在2007年3月推动“长期护理10年计划”，清晰地规范了享受长期护理服务的资格条件，主要是根据年龄、失能状况和经济状况而定，提供居家服务、日间照顾和机构照顾，而心理健康居家护理和社区康复也被提供，用以维持或促进失能者的身心功能。“长期护理10年计划”的基本目的之一是“属地老年化”，即希望老年人留在自己熟悉的环境中接受护理，而无需入住机构。因此政府优先发展居家和社区服务，并提供补助，由于“长期护理10年计划”的实施，中国台湾地区已成功地建立了老年人的长期护理体制，不论老年人的经济状况如何，提供普惠式服务，扩大了服务范围，应对家庭提供老年人照顾功能的弱化。但是未来的政策防线仍然具有相当争议，因为现行制度的财源来自税收，以及有偿使用民众的支出费用。随着人口老龄化的日益加深，这一制度在财政上将变得不可持续，因此将依靠税收的长期护理制度转变为长期社会护理保险模式的诉求仍是政策争议的焦点。

在中国香港，老年长期照护是福利服务，被称为“安老服务”。政府对社会福利介入时间较晚，其对“安老服务”的积极干预是自1977年开始的。1994年，中国香港启动“长者卡”计划。1997年以来，中国香港的施政报告均把“照顾长者”定为一项策略性施政方针。安老服务基本理念是“老有所养”“老有所属”和“老有所为”。宗旨是使长者有尊严地生活，并给他们提供适当的支援，从而提升他们对社区的归属感，并享有一个有保障和有价值的生活方式。围绕上述理念与宗旨，中国香港分别建立了老年社区支援服务、安老院舍服务和长者医疗服务三大安老服务体系。社会福利署于2000年开始推行“安老服务统一评估机制”，采用国际认可的评估工具，评估长者在护理方面的需要，并编配合适的长期护理服务。家庭仍将在老年人社会福利中承担第一线功能，但会建立完善的长者社区支援服务体系，并辅之以安老院舍服务。中国香港的老年福利服务体系与护理体系紧密联系，难以分开。中国香港的养老护理制度是一个体系，从老年人需要的角度制定制度，在具体管理和执行过程中，实行的是对口、专业化管理，每个领域分别对应着政府相应的管理部门，分工、责任比较明确。安老服务统一评估机制适用申请安老院、护理安老院、护养院、长者日间护理中心，改善家居及社区照顾服务及综合家居服务内的伤残及体弱个案。认可评估员均为专业人士，例如社会工作者、护士、职业治疗师和物理治疗师等，他们需接受使用“长者健康及家居护理评估”的训练并取得认可资格，方可执行评估工作。中国香港养老护理制度从制度设计、机构设置、人才培养筹资模式等均有明确的执行标准。

自1949年以来，我国大陆地区的老龄政策经历了以下三个阶段：

1.家庭供给为主，国家负责赡养城乡“三无”人员（1949—1982年）。“三无”即无劳动能力、无生活来源、无赡养人和抚养人或者其赡养人和抚养人确无赡养和抚养能力。新中国成立初期，百废待兴，政府主要致力于解决人民群众基本的生活保障问题，老年人服务无论城乡都以家庭为供给主体，国家政策覆盖的服务对象和内容都非常有限。20世纪50年代末，城市“三无”老人的养老问题日益凸显，国家开始推动福利企业和公办福利院的发展，为他们提供救济型的养老服务。到1964年，全国的社会福利机构733个，近7.9万“三无”老人被吸纳到城镇福利院。在农村，对“三无”老人采取了由村庄的生产队提供五保即“保吃、保穿、保医、保住、保葬”的方式。

2.社会养老与家庭养老相结合，推动社区养老服务（1982—2006年）。20世纪80年代，随着市场经济体制的改革和计划生育政策的实施，伴随着家庭结构的小型化和核心化，我国开始逐步进入老龄化社会。当国企改革、提前退休和下岗潮袭来时，社区拥塞了大批中年人和老年人，社区服务的需求日益凸显。为了适应这一社会转型，1982年全国老龄工作委员会成立，初步形成了从中央到地方的老龄工作网络。1983年民政部提出社会福利社会化的发展思路，推动社会力量举办福利机构，社区推行福利性养老服务。1992年，中共中央、国务院发布了《关于加快发展第三产业的决定》，“居民服务业”成为我国第三产业的重点发展项目。在此背景下，《中国老龄工作七年发展纲要（1994—2000）》出台，提出“要坚持家庭养老与社会养老相结合的原则”，“扩大社会化服务范围”，“扩大老年社会化服务”。1996年，《中华人民共和国老年人权益保障法》出台，在明确规定“老年人养老主要依靠家庭”的同时，指出要“发展社区服务，逐步建立适应老年人需要的生活服务、文化体育活动、疾病护理与康复等服务设施和网点”。这一阶段国家不仅提出了“社会养老”的原则，并且将应对老年人服务需求包括照料服务的解决思路寄托于社区，较之依靠家庭养老在政策上有了重大转变，也为以后提出居家养老政策奠定了基础。这个时期，市场体制正在冲破计划体制的束缚，教育、卫生领域的产业化、市场化呼声高涨，这也推动“社会福利社会化”浪潮中涌现出一大批个体户和企业自办的敬老院。对于这些民办养老机构，政府既无规划更无管理，致使民办老人院良莠不齐，恶性竞争。1999年，民政部颁布的《社会福利机构管理暂行办法》，打破了这一被动局面，要求民办老人院向规范化迈进。同时，民政部门开始成为发展社区服务包括养老服务的主体力量，老龄委作为国家应对人口老龄化问题的协调部门，开始发挥作用。

当时城镇老人院和社区养老服务的对象，大部分是50多岁提前下岗人员，他们更需要生活、医疗和文体服务，社区社会组织因而有所发展，办起了老人书画会、舞蹈队、体育队等，还形成了多样化的社区志愿者队伍。尽管老年社会化服务做起来了，却缺乏针对失能尤其失智老人的服务，无论社区还是机构，服务的对象大都是健康的中老年人，这与当时高龄老人和失能失智老人总量不高，其服务需求被大量健康中老年人所掩盖有关。卫生部门同期在构建社区卫生服务体系时开展了家庭病床的便民措施，在方便老年人就医、解决住院难的同时开发了家庭护理服务。

3.居家、社区、机构互配，长照进入政策视野（2006年至今）。2001年，我国的人口年龄结构正式进入了老年型，人口老龄化速度加快，失能失智人口逐年快速增长，致使对失能失智人口的长期照护问题逐渐引起国家的重视。2006年是一个转折点。在此之前，国家的老龄政策是补缺型为主、兼顾普惠型的老年福利政策，在普惠型为老年服务体系建设中，尽管提出“国家、社会、家庭和个人相结合”，不过，对象是社会一般老人而非失能失智者，所以，在“十五”和“十一五”两个规划中，都将“老有所养、老有所医、老有所教、老有所为、老有所学、老有所乐”作为主要目标。2006年，国务院办公厅转发全国老龄委办公室、发展改革委等十部委“关于加快发展养老服务业的意见”，首次提出“养老服务业是为老年人提供生活照顾和护理服务，满足老年人特殊生活需求的服务行业”。发展养老服务业要按照政策引导、政府扶持、社会兴办、市场推动的原则，逐步建立和完善以居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充的服务体系。2011年，“老龄事业‘十二五’规划”明确提出，要发展适度普惠型的老年社会福利事业，并将上述居家、社区和机构三者互配养老服务体系的政策概念修正为“居家为基础、社区为依托、机构为支撑”。同年，民政部发布《社会养老服务体系建设“十二五”规划》，首次提出解决失能、半失能老年群体养老问题是加强社会养老服务体系建设，促进社会和谐稳定的当务之急，并且明确政府的职责就是要在社会养老服务体系建设的规划指导、培育市场、投资带动和示范引导等方面发挥主导作用，同时，鼓励社会力量参与建设和运营，显然，这是国家老年人服务政策转型的重要标志。2012年底，国家再次修订并颁布《中华人民共和国老年人权益保障法》，规定“国家逐步开展长期护理保障工作，保障老年人的护理需求”。2015年9月，国务院颁发《关于全面建立困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴制度的意见》，第一次将长期照护对象界定为“因残疾产生的特殊护理消费品和照护服务支出持续6个月以上时间”，且护理补贴“主要补助残疾人因残疾产生的额外长期照护支出”，还提出各类需要长期照护的残疾人都应逐步地纳入政策补贴范围。这是长照政策领域的重要进步。同年，财政部、民政部、教育部等十部委签发了《关于鼓励民间资本参与养老服务业发展的实施意见》，①鼓励民间资本举办养老服务专业机构。2016年3月，中国人民银行、民政部等部门单位，签发了关于“金融支持养老服务业加快发展的指导意见”，②推动金融资源向养老服务领域配置和倾斜。同年7月，人力资源社会保障部办公厅出台《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，选择15个城市试点，先行先试，积累经验。截至2016年8月，全国26个省（区、市）出台了高龄津贴补贴政策，20个省（区、市）出台了养老服务补贴政策，17个省（区、市）出台了护理补贴政策。自1982年至今，中国的老龄事业走过30多年，从补缺型到适度普惠型，从家庭养老到社会养老，服务对象从一般老人到失能失智老人，服务内容从养、医、教、学、乐到生活照顾和专业护理，尤其2011年以后，将失能失智老年人的照护提上日程，鼓励企业和社会部门参与其中，养老服务业增加值在服务业中的比重有了显著提升。不过，由于政策效果不够明显，被业内人士称为“起步十年，依然起步”，整个社会对现代老年人服务业尤其针对失能失智者的长期照护行业依然十分陌生。与发达国家相比，我国长期照护服务发展相对滞后，具体表现在以下5个方面：

在长期照护服务的监管方面，我国一直处于管理部门定位不明确的状态，即老年长期照护最终是由卫生部门还是由民政部门或是由其他部门来管理，没有明确的职责分工，监管混乱；同时还缺失长期照护服务的人力资格认证机制与服务质量监管机制，监管不到位。

随着社会经济发展，不同性质、多种形式的老年医疗服务机构和养老服务机构不断涌现，如老年医院、老年康复院，老年公寓、敬老院、托老所、老年服务中心等。然而，介于医疗服务机构和养老机构之间的长期照护服务机构却严重短缺，现有服务资源难以与服务需求相适应，供需矛盾十分突出。相关数据显示，我国长期照护呈现资源总量严重不足、床位利用率低和服务质量差等特点。

老年人长期照护服务应是介于老年医疗服务和养老服务之间的一种服务，服务对象应该是失能的老人。但是由于我国尚未形成“分层管理、无缝衔接”的老年健康服务体系，致使绝大部分老年服务机构功能不明确，定位不清楚。

因老年人长期照护是对失能老人的照护，因此其机构的建设应充分考虑到失能老人的特点，在组织建设、设施设置和人员配置等方面应有相应的标准规范，但现状是管理制度不完善、准入标准缺乏和整理规范不健全。长期照护服务机构所提供的服务分为日常生活照料、医疗护理和特别照顾服务3大类，实践中一些机构往往以日常生活照料为主，而日常保健和康复护理等医疗护理、特别照顾服务功能没有得到充分体现。

当前，老年人长期照护服务的一个重要问题是缺少训练有素的护理人员，这对老年人的照护服务非常关键。

我国几乎没有专业的老年护理人才。在现有的机构和社区长期照护项目中，从事服务工作的人员主要是企业下岗和来自农村的人员。这些人受教育程度相对较低，女性占绝大多数，来到服务工作岗位之前接受相关培训甚少，基本上是边学边服务。即使有相关部门组织一些培训活动，也是不系统和非制度化。目前，从事老年长期照护的护士大都学历低、人数少，且没有接受过老年护理的系统教育，知识老化和知识结构不合理，且只能从事一般的生活和医疗护理，缺乏专业性。

许多养老服务机构内部的工作人员和管理人员没有经过相关专业培训，大多数工作人员学历是初中或初中以下，即使大中小城市，一些养老服务机构内超过半数的工作人员的学历水平也仅仅是初中甚至初中以下，大学文化程度或者是专科学校毕业的所占比例极小。由于缺乏相关专业及岗位的技术培训和基本的医疗、护理知识，使一些本不应该死亡的老年人死亡，本不应该残疾的老年人残疾，更谈不上提高服务水平和质量，存在引发纠纷的严重隐患，甚至还会有不良事件发生。

长期照护服务从业人员资格准入制度尚未建立，严重影响并降低了长期照护机构服务的整体水平。民办照护服务机构中大多数从事护理工作的人员为下岗女工或农民工，学历低，难以胜任护理工作。国家和政府主办的老年长期照护机构中从业人员素质较高，但其数量极少，难以满足巨大的长期照护服务需求。因无标准可依和无制度可循，养老机构和长期照护服务机构中的管理人员和护理人员普遍意识不到自身专业的重要性，致使服务队伍素质参差不齐，服务机构的管理缺乏制度化、规范化和科学化。

我国已经初步搭建了一个基本的老年福利政策框架，但从老年人社会福利事业的客观要求来看，我国老年人社会福利政策法规体系的建设还远远不够，不仅在总体上缺少法律层面的根本保障，老年人社会福利的政策法规体系建设也滞后于经济和社会发展水平，老年人社会福利政策建设缺少配套和衔接体系。此外，老年人社会福利政策落实不到位和不落实现象突出，特别是表现在财政资助、税收减免、用地划拨等方面。

长期照护保险是为老年人提供长期照护的一种有效的筹资渠道，但限于我国相关政策法规的制约，多数省市老年长期照护保险的发展一直停滞不前。

2020年我国将全面建成小康社会，届时人口老龄化也将进一步加剧，新的社会发展阶段决定了认真设计未来我国的老年长期照护制度的重要性。同时，应建立相应的评估指标体系和服务体系的信息共享机制，并以此为依据来动态调整发展规划，从而确保全面小康社会中的老年人长期照护与整个社会的发展，是全面、协调与可持续的发展。