第9节 红细胞膜缺陷性贫血及其实验诊断
考纲要求
①红细胞膜的结构和功能；②红细胞膜缺陷的检验及其应用；③遗传性红细胞膜缺陷性贫血的实验诊断；④获得性红细胞膜缺陷性贫血的实验诊断。
复习要点
一、红细胞膜的结构和功能
1.红细胞膜的组成与结构★
红细胞膜含脂类40%，蛋白质50%，糖类10%。膜的主要蛋白有主体蛋白和外周蛋白，外周蛋白起支架作用，对维持红细胞的形状、稳定性和变形性有重要作用。膜的主要脂类为磷脂和胆固醇，起屏障和保持内环境稳定性的作用。
2.红细胞膜的功能★
①维持红细胞正常形态及变形性。
②物质运输。
③红细胞膜上的受体。
④红细胞免疫功能。
⑤承载血型抗原。
⑥维持出血、凝血平衡。
3.影响红细胞膜稳定的因素★
影响红细胞膜稳定的因素主要有：红细胞膜蛋白遗传性缺陷；化学因素，最常见的为氧化损伤；免疫因素；酶代谢异常，ATP生成不足和生物因素。
二、红细胞膜缺陷的检验及其应用
1.红细胞渗透脆性试验★★★
（1）原理 检测红细胞对不同浓度低渗盐溶液的抵抗力，通过红细胞表面积与容积的比值，反映其对低渗盐溶液的抵抗性，且比值愈小，红细胞抵抗力愈小，渗透脆性愈大；反之抵抗力愈大，渗透脆性愈小。
（2）参考值 开始溶血0.42%～0.44%（NaCl溶液），完全溶血0.32%～0.35%（NaCl溶液）。
（3）临床意义 脆性增高见于遗传性球形细胞增多症、椭圆形细胞增多症等；降低见于阻塞性黄疸、珠蛋白生成障碍性贫血、缺铁性贫血等。
2.自身溶血试验及其纠正试验★★
（1）原理 红细胞37℃孵育48h，由于膜异常引起钠内流倾向明显增加，ATP消耗过多或糖酵解途径酶缺乏引起ATP生成不足等原因可导致溶血，称为自身溶血试验。在孵育时，加入葡萄糖或ATP作为纠正剂，观察溶血能否被纠正，称为纠正试验。
（2）参考值 正常人红细胞孵育48h，不加纠正物的溶血率<35%，加葡萄糖的溶血率<1.0%，加ATP纠正物的溶血率<0.8%。
（3）临床意义
①遗传性球形红细胞增多症，加葡萄糖或ATP后明显纠正。
②G-6-PD缺乏等戊糖旁路代谢缺陷症，加葡萄糖或ATP能纠正。
③丙酮酸激酶缺乏症，加葡萄糖不能纠正，加ATP可纠正。
3.酸化甘油溶血试验（AGLT）★★
（1）原理 当红细胞膜蛋白及膜脂质有缺陷时，在pH 6.85的甘油缓冲液中红细胞溶解比正常速度快，导致红细胞悬液的吸光度降至50%的时间（AGLT50）明显缩短。
（2）参考值 正常人AGLT50>290s。
（3）临床意义 遗传性球形红细胞增多症时AGLT50明显缩短，多在25～150s。自身免疫性溶血性贫血、肾衰竭及妊娠等AGLT50亦可缩短。
4.蔗糖溶血试验★★
（1）原理 等渗低离子强度的蔗糖溶液可加强补体与红细胞膜结合，引起患者补体敏感红细胞膜缺损，所以将患者红细胞、新鲜血清与10%蔗糖溶液混合，蔗糖溶液可通过缺损处进入红细胞内，引起渗透性溶血。
（2）参考值
①定性试验 正常为阴性。
②定量试验 正常溶血率≤5%。
（3）临床意义 PNH时蔗糖溶血试验为阳性或溶血率增加，可作为阵发性睡眠性血红蛋白尿症的筛选试验；自身免疫性溶血性贫血有的可为阳性；白血病、骨髓硬化时可出现假阳性。
5.酸化血清溶血试验（Ham试验）★★★
（1）原理 将红细胞置于酸化（pH 6.4～6.5）的含补体的血清中，正常红细胞不被溶解，无溶血现象，而PNH的部分患者中补体敏感红细胞被破坏而发生溶血。一般采用AB型或与患者同型血清进行实验。
（2）参考值 正常人为阴性。
（3）临床意义 本试验阳性主要见于阵发性睡眠性血红蛋白尿症，但若患者经过多次输血，其血中所含补体敏感红细胞相对减少，可呈弱阳性或阴性。某些自身免疫性溶血性贫血发作严重时亦可呈阳性。
6.红细胞膜蛋白电泳分析★★
（1）原理 将制备的红细胞膜样品进行十二烷基硫酸钠-聚丙烯酰胺凝胶电泳（SDS-PAGE），根据样品中各蛋白相对分子量不同，分离得到红细胞膜蛋白的电泳图谱，从而可见各膜蛋白组分百分率。
（2）参考值 红细胞膜蛋白一般以正常红细胞膜蛋白电泳图谱作比较，或以带3蛋白为基准，其他膜蛋白含量与带3蛋白的比例表示。
（3）临床意义 各种膜缺陷疾病可见红细胞膜蛋白异常，如遗传性球形红细胞增多症。
三、遗传性红细胞膜缺陷性贫血的实验诊断
1.遗传性球形红细胞增多症（HS）★★★
（1）定义 遗传性球形红细胞增多症（HS）是一种红细胞膜蛋白基因异常导致的家族遗传性溶血性疾病。最常见的临床表现为贫血、黄疸和脾大。
（2）检验
①血象 红细胞呈球形，网织红细胞增加。
②骨髓象 骨髓红细胞系统增生活跃，有核红细胞高达25%～60%。
③渗透脆性试验 渗透脆性增加，孵育后脆性更高，是HS的确诊试验。
④自身溶血试验及纠正试验 HS溶血度>5%，加葡萄糖或ATP可纠正。
⑤酸化甘油溶血试验 HS的 AGAT5 0<150s。
⑥高渗冷溶血试验 溶血率增高。
⑦特殊试验 红细胞膜电泳分析、红细胞膜蛋白定量测定和膜蛋白基因的突变位点检测。
（3）诊断标准
①临床上具有慢性溶血的症状和体征，有阳性家族史。
②血象中网织红细胞增高，MCHC增高，外周血中小球形红细胞>10%。
③红细胞渗透脆性，尤其是孵育渗透脆性增高。
④48h自溶试验，溶血率>5%，葡萄糖、ATP能纠正。
⑤酸化甘油溶血试验，阳性（AGL50<150s）。
⑥高渗冷溶血试验，阳性，需与自身免疫性溶血性贫血（Coombs试验阳性）相鉴别。
2.遗传性椭圆形红细胞增多症（HE）★★
（1）定义 遗传性椭圆形红细胞增多症是一组由于红细胞膜蛋白分子异常而引起的家族性遗传性溶血病，原发病变是膜骨架的异常。根据临床表现和分子病变的不同，可将HE分为4类，即普遍型HE、遗传性热变性异形红细胞增多症、球形细胞性HE、口形细胞性HE。
（2）检验
①血象 外周血红细胞硬度增加，血片椭圆形红细胞>25%。
②骨髓象 骨髓红细胞系统增生活跃。
③红细胞渗透脆性试验 部分普通型正常，其他亚型渗透脆性、孵育后和自身溶血试验均阳性。
④特殊试验 红细胞膜蛋白电泳分析等。
（3）诊断 依据临床表现，红细胞呈椭圆形，外周血椭圆形红细胞>25%，有家族史，绝大多数HE即可明确诊断。
四、获得性红细胞膜缺陷性贫血的实验诊断
阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）★★★
（1）定义 阵发性睡眠性血红蛋白尿症是由红细胞膜获得性缺陷引起的对激活补体异常敏感的慢性血管内溶血性疾病，临床表现以与睡眠有关的、间歇发作的血红蛋白尿为特征。
（2）检验
①血象 Hb常低于60g/L。
②骨髓象 半数以上患者表现为三系细胞均增生活跃，以幼红细胞为甚。
③溶血检查 血清游离Hb可升高，结合珠蛋白可降低，提示存在血管内溶血。
④尿液检查 血红蛋白尿发作期有蛋白尿，尿潜血试验阳性。
⑤血清学试验 蔗糖溶血试验为PNH筛选试验；酸化血清溶血试验（Ham试验）是诊断PNH最基本的试验；热溶血试验可作为简单的筛选方法；蛇毒因子溶血试验特异性强。
（3）诊断
①临床表现 符合PNH。
②实验室检查 酸溶血、蔗糖溶血、蛇毒因子溶血或尿含铁血黄素试验中有任两项阳性；或以上试验仅一项阳性，但有肯定的血管内溶血实验室根据或红细胞膜上CD59和CD55表达下降，即可诊断。
③有全血细胞减少时，必须排除再生障碍性贫血。
考题回顾与同步练习
【例1】Ham试验通常用于哪种疾病的诊断
A.PNH B.G-6-PG缺陷症 C.HbH病 D.自身免疫性溶血性贫血 E.遗传性球形红细胞增多症
【例2】关于PNH的叙述，正确的是
A.由于病变来源于造血干细胞的突变，因此被认为是一种克隆性疾病 B.多继发于再生障碍性贫血 C. 蔗糖溶血试验为其确诊试验 D.受累的细胞局限于红细胞 E.Ham试验为其筛选试验
【例3】与遗传性球形红细胞增多症相关的实验项目是
A.红细胞脆性试验 B.抗人球蛋白试验 C.血红蛋白电泳分析 D.酸溶血试验 E.高铁血红蛋白还原试验
【例4】下列哪项因素不影响红细胞膜的稳定
A.生物因素 B.酶代谢异常 C.体重减轻 D.红细胞膜有遗传性缺陷 E.红细胞能量代谢紊乱
【例5】HS患者红细胞于氯化钠溶液完全溶解的浓度常是
A.0.55% B. 0.50% C.0.45% D.0.40% E. 0.35%
【例6】诊断PNH最基本的试验是
A.血浆游离血红蛋白的测定 B. 未 结合胆红素的测定 C.抗人球蛋白试验 D. 血清结合珠蛋白的测定 E.酸溶血试验
【例7】含铁血黄素试验阳性可见于
A.自身免疫性溶血性贫血 B. 阵 发性睡眠性血红蛋白尿症 C.珠蛋白生成障碍性贫血 D. 遗传性球形红细胞增多症 E.镰状细胞贫血
【例8】下列有关红细胞渗透脆性试验，说法正确的是
A.是红细胞酶缺陷的筛选实验 B.脆性增高说明红细胞表面积与容积的比值大于正常 C.珠蛋白生成障碍性贫血时，脆性往往增高 D.遗传性球形红细胞增多症时，脆性往往降低 E.是遗传性球形红细胞增多症的确诊试验
【例9】若要排除遗传性球形红细胞增多症，首选的实验室检查是
A.红细胞H包涵体检查 B.Ham试验 C.异丙醇试验 D.红细胞渗透脆性试验 E.高铁血红蛋白还原试验
参考答案
1.A 2.E 3.A 4.C 5.E 6.E 7.B 8.E 9.D