第8节 溶血性贫血的实验诊断
考纲要求
①溶血性贫血检验概述（包括溶血性贫血的定义、分类、血管内与血管外溶血的鉴别；溶血性贫血的红细胞形态及溶血性贫血实验诊断的步骤）；②溶血性贫血的筛查项目与应用（包括血浆游离血红蛋白测定、血清结合珠蛋白测定、血浆高铁血红素白蛋白测定、血红蛋白尿测定和尿含铁血黄素试验）。
复习要点
一、溶血性贫血检验概述
1.溶血性贫血的定义★★★
溶血性贫血（HA）是指由于某种原因使红细胞存活期缩短、破坏增加，超过了骨髓代偿能力所引起的一类贫血。
2.溶血性贫血的分类★★★
（1）病因学分类 红细胞内在缺陷所致的溶血性贫血（遗传性/先天性）主要由膜缺陷、酶缺乏、珠蛋白结构与合成缺陷等因素引起；红细胞外来因素所致的溶血性贫血（获得性）主要由免疫因素、膜缺陷、物理因素、化学因素、感染因素、其他等因素引起。
（2）按溶血发生的部位分血管内溶血和血管外溶血。
3.确定有无溶血★★★
溶血的临床表现通常有贫血、黄疸和脾大三大症状。
溶血存在与否的实验依据包括以下几方面。
（1）红细胞寿命缩短或破坏过多 红细胞寿命测定明显缩短、外周血血红蛋白浓度降低、血中游离血红蛋白浓度增加、乳酸脱氢酶总活性和（或）其同工酶活性增高、血清间接胆红素增加、尿胆原阳性、血清结合珠蛋白下降甚至为零、血红蛋白尿和含铁血黄素尿等。
（2）骨髓红细胞造血代偿性增加 因红细胞过度破坏骨髓红细胞系统代偿性增加的证据主要有外周血网织红细胞（嗜多色性红细胞）增多、骨髓呈增生性改变、红系增生活跃、粒/红比例缩小或倒置等。
4.血管内和血管外溶血的鉴别★★
血管内和血管外溶血的鉴别见表2-12。
表2-12 血管内与血管外溶血的鉴别
5.溶血性贫血的红细胞形态异常★★★
常见溶血性贫血的红细胞形态异常见表2-13。
表2-13 常见溶血性贫血的红细胞形态异常
6.溶血性贫血的实验诊断步骤★★★
①确定有无溶血性贫血。
②确定血管内或血管外溶血。
③结合临床资料，查找病因，明确诊断。
④不同类型溶血性贫血的实验选择。
二、溶血性贫血的筛查项目与应用
1.血浆游离血红蛋白测定★★★
（1）原理 血红蛋白可催化H2O2释放新生态氧，使联苯胺氧化成为蓝紫色。根据显色深浅，可测出血浆游离血红蛋白的量。
（2）参考值 ≤40mg/L。
（3）临床意义 血管内溶血时显著升高；珠蛋白生成障碍性贫血、自身免疫性溶血性贫血时轻度增高；血管外溶血、红细胞膜缺陷性溶血性贫血时不增高。
2.血清结合珠蛋白（Hp）测定★★★
（1）原理 在待测血清中加入一定量的血红蛋白液，使之与待测血清中的结合珠蛋白（Hp）形成Hp-Hb复合物。通过电泳法将结合的Hp-Hb复合物与未结合的Hp-Hb分开，测定Hp-Hb复合物的量从而测出结合珠蛋白的含量。
（2）参考值 0.8～2.7g/L。
（3）临床意义 增高见于妊娠、慢性感染、恶性肿瘤等，但不能排除溶血；减低见于各种溶血、肝病或无结合珠蛋白血症、巨幼细胞贫血等。
3.血浆高铁血红素白蛋白测定★★★
（1）原理 血浆中游离的血红蛋白可被氧化为高铁血红蛋白，再分解为珠蛋白和高铁血红素，后者先与血中的血红蛋白结合，血红蛋白消耗完后，高铁血红素与白蛋白结合形成高铁血红素白蛋白，后者与硫化胺形成一个容易识别的铵血色原，用光谱仪观察结果，在绿光区558nm处有一最佳吸收区带。
（2）参考值 阴性。
（3）临床意义 本试验阳性表示患者是严重的血管内溶血，而阴性不能排除血管内溶血的存在；出血性胰腺炎患者可出现假阳性。
4.血红蛋白尿测定★★★
（1）原理 血管内大量红细胞破坏，血浆中的游离血红蛋白>1000mg/L时，血红蛋白可随尿排出，尿中血红蛋白检查阳性。其特点为外观呈浓茶色或透明的酱油色，镜检无红细胞，但潜血试验呈阳性反应。
（2）参考值 尿潜血试验阴性。
（3）临床意义 血型不合的输血、大面积烧伤、恶性疟疾、某些传染病、溶血性中毒症等，明显增多。
5.尿含铁血黄素试验★★★
（1）原理 尿含铁血黄素试验又称Rous试验。当血红蛋白通过肾过滤时，部分铁离子以含铁血黄素的形式沉积于上皮细胞，并随尿液排出。尿中含铁血黄素是不稳定的铁蛋白聚合体，其中的高铁离子与亚铁氰化钾作用，在酸性环境下产生普鲁士蓝色的亚铁氰化铁沉淀。尿沉渣肾小管细胞内外可见直径1～3μm的蓝色颗粒。
（2）参考值 阴性。
（3）临床意义 阳性提示慢性血管内溶血，结果可持续2～3周；血管内溶血初期，本试验可呈阴性反应。
考题回顾与同步练习
【例1】关于尿含铁血黄素试验，下列叙述错误的是
A.用普鲁士蓝反应显示含铁血黄素 B.亦称Rous试验 C.阴性结果可排除血管内溶血存在 D.阳性对慢性血管内溶血的诊断价值最大 E.阵发性睡眠性血红蛋白尿症常为阳性
【例2】下列哪项是导致先天性溶血性贫血的病因
A.免疫因素 B.膜缺陷 C.感染因素 D.化学因素 E .物理因素
【例3】血管内溶血的特征不包括
A.血清结合珠蛋白升高 B.尿胆原升高 C.高铁血红素白蛋白复合物出现 D.间接胆红素明显升高 E.血清游离血红蛋白明显升高
【例4】下列哪项检查结果不符合溶血性贫血的改变
A.血清结合珠蛋白减少 B.血清结合珠蛋白增高 C.血浆高铁白蛋白增高 D.尿胆原阳性 E.末梢血液中出现晚幼红细胞
【例5】下列哪项检查结果不符合溶血性贫血的诊断
A.外周血网织红细胞计数增高 B.红细胞、血红蛋白减少 C.血液间接胆红素增高 D.尿胆红素阳性 E.骨髓有核红细胞增生活跃
【例6】不符合溶血性贫血骨髓特征的是
A.骨髓增生明显活跃 B.粒/红比值减低 C.红细胞系统增生显著 D.可见卡波环等红细胞异常结构 E.常见红细胞系统巨幼变和中性粒细胞核右移
【例7】下列哪项不是溶血的实验诊断依据
A.网织红细胞计数增高 B.骨髓红系增生明显活跃 C.外周血中可出现有核红细胞 D.尿胆原增高 E.血清游离血红蛋白<40mg/L
【例8】下列哪项不是血管内溶血的特征
A.血管内溶血多为急性发作 B.获得性溶血性贫血多见 C.血红蛋白尿阴性 D.乳酸脱氢酶增高 E.红细胞脆性改变小
【例9】下列哪项不符合血管外溶血
A.血浆游离Hb轻度增高 B.网织红细胞计数增高 C.血红蛋白尿无或轻微 D.尿含铁血黄素一般阳性 E.血清LDH轻度增高
【例10】血浆游离血红蛋白明显增高的溶血性贫血是
A.不稳定血红蛋白病 B.蚕豆病 C.珠蛋白生成障碍性贫血 D.遗传性球形红细胞增多症 E.丙酮酸激酶缺乏症
【例11】血管外溶血的特点不包括
A.尿含铁血黄素阳性 B .脾大 C.血红蛋白血症 D.血浆结合珠蛋白减低 E.贫血、黄疸
【例12】血清结合珠蛋白减低见于下列哪种疾病
A.肝外阻塞性黄疸 B .红斑狼疮 C.恶性肿瘤 D.感染性疾病 E.溶血
参考答案
1.C 2.B 3.A 4.B 5.D 6.E 7.E 8.C 9.D 10.B 11.A 12.E