临证运用成方时，应根据病人体质状况、年龄长幼、四时气候、地域差异，以及病情变化而灵活加减，做到“师其法而不泥其方，师其方而不泥其药”。方剂的组成既有严格的原则性，又有极大的灵活性，一般在临床上常见的方剂变化主要有药味增减的变化、药量增减的变化、剂型更换的变化三个方面。

药味增减的变化

药味增减变化，是在主证未变的情况下，随着兼证的变化，加入或移去某些药物，使之更合乎治疗的需要，也叫“随症加减”。例如，麻黄汤主治风寒表实证。假如外感风寒所伤在肺，症见鼻塞声重，咳嗽痰多，胸闷气短，苔白脉浮者，当以宣肺散寒为主，在麻黄汤中宜去炙甘草，加上生姜，组成三拗汤，使肺气宣畅。

药量增减的变化

药量增减变化，是指组成方剂的药物不变，但药量有了改变，因而改变了该方功用和主治证的主要方面。例如，四逆汤和通脉四逆汤，二方都由附子、干姜、炙甘草三味组成，但前方中干姜、附子用量较小，主治阴盛阳微而致四肢厥逆、恶寒蜷卧、下利、脉微细的症候，有回阳救逆的功用。后方中干姜、附子用量较大，主治阴盛格阳于外而致四肢厥逆、身反不恶寒、下利清谷、脉微欲绝之症候，有回阳逐阴、通脉救逆的功用。

剂型更换的变化

同一方剂，由于剂型不同，其治疗作用也不相同，例如，理中丸由干姜、白术、人参、甘草等量组成丸剂，治中焦虚寒、自下利、呕吐腹痛、舌淡苔白，脉沉迟之证。若治上焦阳虚而致胸痹，证见心中痞闷、胸满、胁下有气上逆抢心、四肢不温、脉沉细等，即用上四味药煎成汤剂（即人参汤）分三次服。这是根据病位有中上之别，病势有轻重之异，所以一取丸剂缓治，一取汤剂急治，临床上经常将汤剂改成丸、散、膏剂，或将丸、散方药改为汤剂，主要是取缓急不同之意。

煎药的技巧

汤剂是最古老也是最常用的一种中药剂型，汤剂的煎法是很有讲究的，对药物的疗效有很大的作用。正如《医学源流论》中所说：“煎药之法，最宜深讲，药之效不效，全在乎此。”

煎药工具

很多人知道煎中药要用砂锅，而不能用铁、铝等金属锅，这是为什么呢？用陶瓷砂锅来煎药，是因为它的性质稳定，不容易与药物起化学反应，而且传热慢、受热匀，不容易糊锅。选用陶瓷砂锅、瓦罐最方便实用。如果没有砂锅和瓦罐，用不锈钢、搪瓷制品或玻璃器皿代替也可以。但一定不能用铁、铝等金属容器，因为金属容器的化学性质不稳定，容易发生化学反应，影响药效甚至产生毒副作用。患者服用后有可能出现恶心、呕吐等现象，使病情加重。

煎药用水

煎中药通常只要是干净的水就行了，井水、自来水都可以。个别药物在煎煮时，医师可能要求“水、酒各半”，一般是指一半水、一半黄酒。加水量要把握好，不同药剂的加水量不一样。水少了可能不够，煎煮不出药物中的有效成分；水多了不但耽误时间，还会使汤液的浓度降低，同样会影响疗效。煎煮中药的加水量是根据药物的性能、具体服用要求、药物的大小以及药味的多少来定的。煎药前用冷水充分浸泡 20~30 分钟，使药物完全被水渗透，便于有效成分的溶解；然后加水煎煮，水量通常为药物的 5~10 倍，或者加到高出药面 2~3 厘米即可。如果医师有具体要求，应遵医嘱。

煎药火候

煎中药的火力按大小有文火、武火之分。文火就是小火，武火就是大火、旺火。武火的火焰大，力道猛烈，可以使温度急速上升，使药液很快沸腾，但也容易烧焦；文火的火焰较小，力道比较温和。煎药时，通常先用大火将药液烧开，再用小火慢慢地煎。一般每剂药煮两次。第一煎用大火将浸泡好的药煮沸后，改用中、小火，维持药物沸腾；第二煎加水适量（没过药面即可），火候同第一煎。煎时最好加盖，煎药时注意不宜频频打开锅盖，否则气味易走失，药效可能降低。药物煮沸后开始计算时间：一般药物第一煎 20~30 分钟，第二煎 15~25 分钟；滋补及质地坚实的药物第一煎 40~60 分钟，第二煎30 分钟左右；解表、理气及质地轻松、芳香的药物第一煎 6~15 分钟，第二煎 5~10 分钟。药液煎取量需根据病人的病情、年龄等具体情况决定，成人量200~300 毫升，儿童量为成人的 1/4~1/2，即 50~150毫升。

煎药方法

由于药物的质地不同，煎药的方法、程序也各有不同。对一些性质特别的药物，根据病情需特殊煎煮的，医师一般都会在处方上注明，负责调配处方的药师也会特别嘱咐病人，并予以单包，主要有以下几种类型。

先煎：矿石类、动物角甲、贝壳类药物、有毒类药物，如石膏、龟板、乌头等，因其质地坚硬、有效成分不易煎出、具有毒性等原因，需在煎煮其他药物之前砸碎，提前煎煮 30 分钟。

后下：含挥发性成分如薄荷、青蒿、藿香等药，还有不宜长时间煎煮的如钩藤、杏仁等药，应该在其他药物煎好前 10~15 分钟再放入锅内煎煮。

包煎：一些花粉种子类，如松花粉、蒲黄、葶苈子等；质地较轻、体积小的颗粒种子，如车前子等；含细小绒毛的，如旋覆花等。煎煮前须用纱布包好后与其他药物同时煎煮。

烊化：某些胶质或黏性较大且易溶的药物，如阿胶、鹿角胶、饴糖等，先加温使其溶化，再加入已去渣的药液中微煮，或趁热搅拌使之溶解。

溶化：芒硝、玄明粉等易溶化的药物可直接在煎好的药液中溶化。

另煎兑入：人参、西洋参、鹿茸、冬虫夏草等贵重药物可以另行煎煮，汁液直接兑入其他药液服用。

冲服：牛黄粉、三七粉、麝香等可直接用药汤冲下。

服药的讲究

服用中药能否奏效，除了处方是否对症，还得讲究服药的方法和时间。因为在不同的时间服药，药物疗效差异很大，所以合理选择服药时间，才能发挥中药的最佳疗效。

服药时间

清晨服药：清晨空腹宜服用具有滋补作用尤其是滋补肾阳的药物，以利于滋补药物的充分吸收；治疗四肢血脉病的药物也宜空腹服用，可使药物迅速进入胃肠，并保持较高的浓度而迅速发挥药效；利水渗湿药、催吐药均宜清晨空腹服用。

上午服药：上午宜服用益气升阳药、发汗解表透邪药。李东垣认为：“午前为阳之分，当发汗；午后阴之分，不当发汗”，还强调益气升阳药在午前服用。罗天益进一步提出，益气升阳药之所以午前服用，乃“使人阳气易达故也”。

下午服药：下午或入夜宜服用泻下药（如大承气汤）。李东垣认为：“泻下药乃当日巳午之后，为阴之分时下之。”其他医家亦都认定泻下药不宜在午前服用。

服药次数

一般来说，中药汤剂通常每天口服 2 次（上午9~10 点，下午 3~4 点，服用吸收效果较好）。但急性重病则不拘时间、次数，应根据医嘱，尽快服药或频服，有的甚至可每隔 1~2 小时服 1 次，或每隔4 小时左右服 1 次，夜晚也不停止，以使药力持续，有利于更快地缓解症状、减轻病情。慢性病则要按时服药。

服药方法

服用方法分热服、温服、冷服 3 种。一般而言，发汗解表药和温补药宜温服；祛寒药、治疗关节痛和溃疡病的药宜热服；清热解毒药宜冷服。