肝炎的症状

1.急性病毒性肝炎的症状

急性病毒性肝炎根据其有无黄疸，可分为两种类型。

(1)急性黄疸型病毒性肝炎

急性黄疸型病毒性肝炎可见于甲、乙、丙、丁、戊各型肝炎。在黄疸出现前后有低热、疲乏无力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油腻及右胸胁部不适等前驱症状。另有部分病人表现为流感样症状，以及关节疼痛、皮疹等。前驱期一般为5～7日。此后，即出现巩膜黄染，黄疸逐渐加重后出现皮肤黄疸。

黄疸一般在两星期内达高峰期，此时除全身皮肤深度黄染外，少数病人还可出现全身皮肤瘙痒、心跳缓慢。黄疸病人的全身症状主要表现为乏力，消化道症状以纳差、恶心表现为主，少数病人可伴有呕吐。这些症状在黄疸达高峰期后逐渐减轻。黄疸期一般为2～6星期或更长。

急性黄疸型肝炎的主要体征除全身皮肤和巩膜黄染外，还有肝肿大、质软、有触痛或叩击痛，胃区有压痛等。肝肿大随黄疸的消退而逐渐恢复至正常，肝区触痛及叩击痛消失。

急性黄疸型肝炎的全过程为2～3个月，一般在半年内治愈。但有一部分病人在黄疸消退后可转为慢性肝炎。

(2)急性无黄疸型病毒性肝炎

此型较急性黄疸型常见，约占急性病毒性肝炎的70％以上。临床表现与黄疸型相似而较轻且无黄疸，易被误诊为消化系统疾病而被忽略，失去早期的治疗机会。

急性无黄疸型病人起病多缓慢，在整个病变过程中无黄疸出现，但有个别病例可由无黄疸型而转变为黄疸型。主要症状为疲乏无力、食欲不振、腹胀、肝区痛和不适感较为明显，或恶心、呕吐、寒战、低热、关节酸痛。体检可发现肝脏肿大和触痛，脾肿大的情况较少见。

2.慢性病毒性肝炎的症状

目前慢性病毒性肝炎是我国肝炎病人中最主要的一型，其发病率高，又迁延不愈。根据病史和临床表现等的不同，可将其分为：慢性迁延性病毒性肝炎和慢性活动性病毒性肝炎。两者在临床症状、体征和肝功能等方面十分相近，一般很难区别，必要时可作肝活检，从病理学角度给予确诊。

(1)慢性迁延性病毒性肝炎(CPH)

慢性迁延性肝炎主要由乙型肝炎病毒引起，其次为丙型肝炎病毒感染。

慢性迁延性肝炎的临床症状常较轻微，约2／3的乙型慢迁肝有急性肝炎病史，病程迁延半年以上。但有不少人否认自己有肝炎病史，在健康检查或因其他疾病就诊时发现乙肝病毒阳性，进而检查发现肝功能异常，才被确诊为慢性迁延性肝炎。

输血后所致HCV感染的肝炎症状则更为隐蔽，往往由于较长时间的ALT升高，进行丙型肝炎检查时才被确诊。而此型其临床表现与CPH及CAH轻型相似，常表现为：有间歇性疲乏无力、腹胀、饮食减少、肝区疼痛或不适、大便习惯改变等。患者一般状态良好，多无黄疸，少数病人有恶心、厌油腻、便溏、失眠、心悸等症状。

在体征方面可能有轻度肝肿大，脾也可轻度肿大，但非进行性肿大，且肿大之肝、脾质地软或充实感，而无蜘蛛痣、肝掌及其他器官病变的体征。

实验室检查见肝功能以ALT,AST升高，常有较大波动，白蛋白及白、球蛋白比例、蛋白电泳大致正常。

在免疫学检查方面，若为乙型病毒性肝炎轻度，则患者血液中HBsAg，抗-HBe持续性阳性，同时伴有HBeA4g或抗-HBc阳性，即俗称的“大三阳”或“小三阳”，而在活动期则抗-HBcIgM可呈阳性。若见HBV-DNA、DNA聚合酶及HBeAg等阳性，则说明病毒正在复制，此时一般测不出抗-HBs，血清IgG、IgM、IgA也因患者对HBsAg特异性细胞免疫功能的低下，大多都正常。而由HCV引起的慢性迁延性肝炎，抗-HCV则见阳性。

慢性迁延性肝炎一般呈良性经过，其病程虽可迁延数年甚至十多年，但最终多数患者病情可逐渐趋于好转乃至痊愈，少数病例因劳累过度、饮酒、合并感染或治疗不当等加重病情而发展为慢性的中度或重度肝炎。

(2)慢性活动性病毒性肝炎(CAH)

此型病人相当于CAH中度，其致病之病原学仍多见于乙型或丙型肝炎病毒。多数患者临床表现为健康水平下降，疲倦乏力，体力明显减退。消化系统则常表现为食欲减退、厌油、恶心呕吐、腹胀、肝区疼痛、嗳气、便溏等。神经系统常表现为头晕、头痛、失眠多梦、出汗、情绪烦躁、易怒或对疾病缺乏信心而精神抑郁，沉默寡言等。皮肤方面可出现皮疹、面部毛细血管扩张，巩膜及皮肤可有黄疸，皮肤瘙痒，面色晦暗，色素沉着等。内分泌方面可出现男性乳房发育，睾丸萎缩，性欲减退，不育，阳痿，腋毛、阴毛脱落；女性患者可有闭经、月经周期紊乱、痤疮、多毛、紫纹等。部分病人可有自身免疫现象，如抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗细胞膜脂蛋白抗体，类风湿因子等试验阳性。临床上常可见关节炎、肾小球肾炎、脉管炎、皮疹或干燥综合征、血小板减少性紫癜等。各种肝功能试验常常表现为持续而明显的损害，ALT、AST反复或持续性升高，浊度试验长期异常，血清白蛋白，白、球蛋白之比减低。一般来看，凝血酶原活动度多在50％以上。重度黄疸时，碱性磷酸酶升高。

丙型慢性肝炎的临床症状较轻微，多无黄疸，ALT波动或持续性升高，很少发生暴发型肝衰竭。与HBV慢活肝相似，但一般症状较轻，或间歇出现。肝外表现较少，病情进展隐蔽，患者常忽视治疗与休息，一旦出现症状，肝功能异常，肝脏活检时组织学已呈慢性活动型肝炎改变或肝硬化改变。

临床可以发现，当乙型肝炎重叠丁型肝炎病毒感染时，临床症状与肝功能恶化，甚至可发展为慢性重型肝炎。

3.瘀胆型病毒性肝炎的症状

瘀胆型病毒性肝炎是以肝内小胆管胆汁瘀积为主要表现的一种肝炎类型。过去称其为“毛细胆管型肝炎”。其临床表现可分为急性和慢性两种类型。

(1)急性瘀胆型肝炎

急性瘀胆型肝炎和急性黄疸型肝炎的临床表现比较类似，其程度较黄疸型肝炎为轻。起病较急，起病3星期内黄疸逐渐加深，伴有皮肤瘙痒、陶土样大便等，消化系统症状较轻。体征除黄疸外，可伴有轻度肝肿大。黄疸持续时间较长，一般在5～29星期，此后黄疸函渐渐退以至消失。

急性瘀胆型肝炎常见于甲型肝炎，愈后多良好。实验室检查以ALT及AST升高，ALP、总胆红素及直接胆红素升高为主。此外，可有三酰甘油及胆固醇增高。急性瘀胆型肝炎应与阻塞性黄疸相区别，以免误诊而造成病情的加重或恶化。

(2)慢性瘀胆型肝炎

慢性瘀胆型肝炎发生率高于急性瘀胆型肝炎，它是在肝炎后肝硬化和慢性活动性肝炎的基础上发生的。故在临床上慢性瘀胆型肝炎既有慢性活动性肝动性及肝炎后肝硬化的特点。同时又有肝内瘀胆型黄疸的特点。

慢性瘀胆型肝炎除了由于肝细胞胆汁分泌排泄功能障碍引起外，还与慢性活动性肝炎肝细胞坏死、肝小叶界板受破坏、肝组织中纤维隔形成等原因造成胆汁流通受阻有关。肝炎后肝硬化的假小叶形成及纤维组织增生，使肝内各级胆管扭曲闭塞，而导致瘀胆的发生。

慢性瘀胆型肝炎的黄疸持续时间较长，部分病人经治疗后黄疸可消失；但仍有部分病人虽经多方积极治疗，黄疸仍不能完全消退，造成长期持续性轻度黄疸。

4.重型病毒性肝炎的症状

重型病毒性肝炎可分为急性重型肝炎、亚急性重型肝炎和慢性重型肝炎。亚急性重型肝炎与慢性重型肝炎有共同点，但后者是在慢性活动性肝炎或肝炎后肝硬化基础上发生肝细胞的坏死，并由此引起一系列严重临床表现。因此，在此将亚急性重型肝炎与慢性重型肝炎一并叙述。

(1)急性重型肝炎

急性重型肝炎起病与急性黄疸型肝炎相似，但其起病急，病变发展迅猛、剧烈，病死率高。在起病后10日内迅速出现弥漫性肝细胞水肿坏死而引起的症状。其临床特点如下：

①起病特点。急性重型肝炎起病突然，发病后迅速出现高度乏力，严重的食欲不振，频繁恶心，呕吐不止与腹胀等中毒症状。起病后10日之内迅速出现肝性脑病是其特点。发病3～5日后即可出现欣快、兴奋、多动等异常行为，进而可以出现昏迷或狂躁，病情严重者可出现脑水肿而致颅压升高，血压下降，呼吸停止而致死亡。

②黄疸进行性加重。个别病例因急性肝坏死发展迅速，在黄疸尚未出现情况下，病人已进入肝昏迷阶段。

③有出血倾向与出血。急性重型肝炎患者70％有出血倾向，多表现为皮肤瘀点、瘀斑、齿龈出血等。晚期可出现消化道出血、呕血或柏油样便血等。临终前可发生广泛出血。这与血管壁通透性增加、凝血因子缺乏有关。部分病例亦是由DIC所引起。

④腹水。急性重型肝炎多数存在腹水，但其数量甚少，又因呕吐、厌食脱水等原因，腹部反而呈礼出舟状，不易叩出腹水。

⑤肝臭。从急性重型肝炎患者口里，可闻到一种腐烂水果的气味。此气味来源于“谷硫氨基酸”代谢的中间产物。闻到此气味则表示肝脏严重损害不能清除上述物质。

⑥肝脏缩小。从急性重型肝炎的死亡病例中测得，多数肝体积明显缩小，重量减轻。其病理为水肿型者肝脏缩小不明显，而坏死型肝脏缩小极为明显。

⑦体温急骤上升。此种发热类型仅见于大块肝组织坏死病例。发热多数出现在深昏迷1～3日左右，体温急骤上升，形成高热，任何降温措施均无效，临床上称其为“肝坏死性临终热”。

⑧低血糖。低血糖常发生于急性重型肝炎的极早期。但当低血糖与肝昏迷同时存在时常被忽略。其原因是大块肝组织坏死时肝内糖原耗竭，肝糖原合成和糖之异生作用减低。此外，肝细胞坏死对胰岛素的分解减少，使血糖浓度降低，导致低血糖的发生。

⑨急性肺水肿与呼吸衰竭。急性重型肝炎的患者可发生肺水肿。在20例尸检中，有18例有肺部充血水肿现象。危重者和临终者均出现呼吸困难，肺部哕音，甚至有血性泡沫样痰液，肺水肿多在晚期出现。肺水肿的发生机制:Trenby认为与中枢调节障碍有关，也因血液内各种有毒物质导致全身毛细血管压和管壁通透性增高所致。此外，心功能不全，心源性休克也是肺水肿的原因之一。

⑩顽固性低血压和休克。顽固性低血压和休克多见于患者深度昏迷后数天，尤其是体温逐渐升高或过高热时，升压药已无效，最后因休克而死亡。其机理与严重肝损坏，血管扩张物质不能被肝脏灭活，导致全身血管扩张所致，另外也与内毒素性休克及心源性休克相关。

肝肾综合征。肝肾综合征主要表现为少尿或无尿，尿中可出现蛋白、红细胞、白细胞、管型、血尿素氮增多、二氧化碳结合力下降。肾功能不全是急性重型肝炎晚期表现之一。

弥漫性血管内凝血(DIC)。DIC的发生与内毒素有关，内毒素可激活凝血因子Ⅻ和Ⅺ，启动卤源性凝血系统。此外，肝细胞损伤，释放出凝血活酶，启动外源性凝血系统，也是导致DIC的原因。但重型肝炎患者，DIC发生率不高；大多数出血、凝血障碍仍是凝血因子减少所致。

(2)亚急性重型肝炎与慢性重型肝炎

其症状主要表现有以下几个方面：

①全身乏力，随病程的延长而加重。乏力症状严重，以至于翻身和起床均需要别人帮助，四肢伸举均很困难。

②患者呈现高度腹胀和腹水，腹水量随病程延长而增加。腹胀是严重中毒症状和中毒性肠麻痹的表现。

③亚急性和慢性重型肝炎主要以黄疸加深和出现腹水为主；而肝性脑病一般在急性黄疸型肝炎发病10日后方可出现，且多为Ⅱ度肝性脑病。昏迷愈深损伤愈重。

④亚急性与慢性重型肝炎的肝脏大小无一定规律性，取决于病程的早晚、长短，肝细胞坏死的程度与增大的比例等。疾病早期增生的肝细胞多于坏死的，且有明显瘀胆存在，有炎症肿胀等因素，肝脏可肿大。若病情继续加重，肝细胞坏死多于增生者，肝脏则呈进行性缩小，若导致肝衰竭死亡者，肝脏体积多缩小。