我有医保了，还需要商业保险吗

所谓的自费药品和自费治疗项目，并非“在吃饱饭的基础上再加个鸡腿，可有可无”。相反，在许多情况下，它都几乎是必不可少的治疗方式，或者说是对特定患者而言唯一能够承受的选项。因此，看似医保报销比例不低，但如果我们真想“薅”到医保的“羊毛”，真的是很难。

我有医保了，还需要商业保险吗？这是一个老生常谈的话题。

即使到了2021年，仍然有许多人认为有了医保就可以看病不愁，高枕无忧，而商保的存在只是“在吃饱饭的基础上再加个鸡腿，可有可无”。

但事实真的是如此吗？下面我们来具体看一下。

一、一场普通肺炎，需要花费多少钱

2020年7月的一天，我发现一二（女儿小名）有些鼻涕和咳嗽，于是带她去医院就诊。做完一系列检查之后，医生出具的诊断结果是：支气管肺炎。因为症状轻微，医生建议先吃药观察。可非常不幸，一二吃药4天后，症状还是完全没有好转。于是，我们不得不再次去医院就诊，这一次，医生直接安排了住院7天。

一二康复出院后，我整理了一下她这次生病的前后花费，具体见下表。

续上表

通过上表，我们可以看到，一二这次肺炎前后合计花费5206.36元，其中门诊部分花费487.36元，住院部分花费4719元。

那么，上面这些费用中，医保能够报销多少呢？

我们可以看到，在5206.36元的总花费中，可以由医保报销的部分为2138.13元，其中门诊部分报销额为0，住院费用部分报销额为2138.13元，整体而言，医保实际报销比例为41.07％。

平心而论，治疗一次幼儿常见的支气管肺炎需要花费5000多元，便宜吗？

我觉得真不便宜，并且，这还是在成都这样一个西部二线城市的公立三级乙等医院，按照最普通的方式进行治疗的情况下。

一二这次就诊住院的花费，就是一场常见的幼儿高发疾病的治疗花费，在药品和治疗方式的选择上，也是采用的最普通的“平价套餐”，仅仅做到了“遵医嘱”而已。即便如此，扣除医保后的自费金额也达到了3000多元，要知道，2020年成都主城区的最低工资标准才1780元/月，而这一次普通肺炎，光自费部分就接近工资标准的2倍。

二、关于医保的那些事儿

医保的全称是社会医疗保险，是国家有关机构根据相关法律法规，向保障范围内的劳动者提供患病时的基本医疗保障而建立的一项社会保险制度。

简单地讲，如果你是一个上班族，你每个月的工资都会被“莫名其妙”地扣掉一部分，被用来支付一个叫“五险一金”的费用，这里的“五险”分别是医疗保险、养老保险、失业保险、生育保险和工伤保险，其中的医疗保险就是我们所说的医保。

在一二治疗肺炎的过程中，前后总共花费了5206.36元，其中医保的报销额为2138.13元，占治疗总费用的41.07％，比例并不算高，大部分都是自费的。

这时可能有人会问：“为什么医保不能全额报销呢？”

这就要从医保的报销规则说起了。

（一）医保为什么不够用

医保作为一项可以全民“无差别参与”的普惠医疗保障制度，本身定位就是解决参保对象最基础的医疗保障问题。因此，医保最大的优点是“全民普惠”，只要是参保人员都可以享受按规定报销医疗费用的待遇。

但是，医保的缺点也非常明显，那就是“保而不包”。原因也很简单，医保本质上更像是全民“大锅饭”，看似人人有份，但因为上桌吃饭的人太多，真盛到个人碗里时，就只剩清汤寡水了，想吃饱是不可能的，能勉强充饥就已经不错了。

具体来讲，医保报销规则主要有以下三个方面。

1.分类报销

我们首先需要知道，在我们看病治疗的开销中，到底哪些能报，哪些不能报，是由医保报销目录决定的。也就是说，一种药品或者一种治疗项目在不在医保目录之内，或者在医保目录中的具体哪个等级，决定了它是否能报销以及按照什么比例报销。

（1）甲类药、乙类药，傻傻分不清楚

在我国2020年的医保目录里，将药品主要分为了甲、乙两大类，其中甲类药品基本可以100％报销，乙类药品基本报销80％，另有部分药品报销比例为保密。

那么，在医疗实务中，甲类、乙类分别有什么特点呢？具体如下。

甲类药：为临床必需药品，使用广泛，疗效好，在同类药品中价格较低，为甲类非处方药（红色OTC），需要在执业药师的指导下使用，其安全性低于乙类非处方药（绿色OTC），副作用也相对更高。

乙类药：是可供临床治疗选择使用的药品，疗效好，比甲类目录中的同类药品价格略高，为乙类非处方药（绿色OTC），患者可在机场、药店等地自行购买，不需医师和药师的指导使用，相对甲类非处方药而言安全性更高，副作用更小。

看到这里，大家可能会觉得医保的报销比例也还不错。毕竟最常见的甲类药可以100％报销，乙类药能报销80％，也能解决大部分问题，其他药品虽然不报销，但已经有甲、乙两类药品“撑腰”，不能报销似乎也并无大碍，大不了我们不使用其他类药就好了。

但是，大家忽略了一个问题，那就是对于许多疾病来讲，其他药并不是“可选”，而是“刚需”。根据我国医疗保障局官网信息，截至2020年10月10日，纳入我国医保目录范围的甲类和乙类药品数量合计为2709个，而根据国家药品监督管理局的公开数据，我国目前的国产药品数量为156390种，进口药品数量为7278种，也就是说，纳入医保范围的药品数量仅为全部药品数量的1.66％。可想而知，在许多疾病的治疗过程中，想要达到理想的治疗效果，不可避免地需要使用医保目录之外的药。

另外，据资深人士“爆料”，即使医学上对病症有着治疗的标准流程，但实际上，各医院及医生对于具体病患的诊疗过程都有很大的“自主性”及“随意性”。即使是同样的治疗流程，在具体的治疗方式上，还有高中低的费用选择，其中的医保报销比例自然也有很大差异。比如，在上海一个乳腺癌患者的平均治疗费用中，其自负比重可能达到90％，这样的比例在一线城市的肿瘤专科医院里非常普遍。

（2）除了自费药，还有自费项目

除了药品分类，对应不同的报销比例之外，治疗项目也同样进行了分类，对应了不同的报销政策。

以一二这次住院为例，自费药部分花费仅为19.03元，可以忽略不计，可排痰、微波、雾化等治疗项目则属于自费范畴，仅这几项就花费了810.2元。但是，对于年幼的肺炎患者而言，这些都是必不可少的治疗项目。

除此以外，常见的自费治疗项目还有哪些呢？

案例一：中药调理

前不久，我认识的两个朋友几乎在同一时间被查出肺癌晚期和早期，其中一位是大学教授，年龄45岁左右，平时不抽烟不喝酒，生活习惯也非常良好，实在是让人震惊。

在治疗上，他们两位除了正常手术、服药和放疗化疗之外，都进行了中药调理，并且取得了非常好的效果。

但是，中药调理的花费也是非常昂贵的。仅是中药费，他们每月就要花掉7000至10000元，并且调理至少是以半年为服药周期，如果需要巩固效果，则需要再加周期。这一年12万元的花费对许多家庭来讲，都是一笔高昂的开支。

遗憾的是，中药调理属于院外的补充治疗方式，并不在医保的报销范围内。因此，这笔高昂的开支需要100％由患者自己承担。

案例二：无痛手术

前段时间，我做了一个妇科常见的子宫诊刮手术，这个手术简单说，就是医生需要用手和刮片将患者子宫内多余组织（如息肉、子宫壁非正常增厚等）取出，一是可以达到止血治病的目的，二是可以用于病理检查确定是否癌变。这样的手术说大不大，门诊手术室就能完成，但也说小不小，患者一般需要全麻，术后最好卧床一周才能恢复。在手术前，医生告诉我，如果想要使用到医保报销，就不能采用无痛的方式；如果想要选择无痛诊刮，则只能100％自费。我立刻告诉她，我还是选无痛吧，我宁愿自费。试问，有几人有这样的疼痛耐受力，能够用上医保报销呢？

案例三：质子重离子治疗

众所周知，在治疗癌症方面，目前国际公认的、最先进的放疗技术是质子重离子治疗技术，它能够准确杀死肿瘤细胞，对于正常组织的副作用小，治疗过程无痛苦，能够保障治疗后正常的生活质量，同时，对于小儿和年轻人引发二次原发性癌症的可能性较低，因此被誉为癌症克星。

资料显示，经过质子重离子治疗的临床试验癌症患者的5年生存率达到97.1％，局部肿瘤控制率达到81.8％，数据真的是非常优秀。

而这个质子重离子治疗技术，却因为其高昂的费用——平均每个疗程需要花费27.8万，并且完全不在医保报销范围内，因此注定无法走进寻常人家。如果患者希望使用这样“贵族”的技术进行治疗，要么有厚实的家底支撑，要么有高额的医疗保险。

类似上面的例子还有很多，我们由此可以得到一个结论：

所谓的自费药品和自费治疗项目，并非“在吃饱饭的基础上再加个鸡腿，可有可无”，相反，在许多情况下，它都几乎是必不可少的治疗方式，或者说是对特定患者（老人、小孩、妇女、体弱者、疼痛不耐受者等）而言唯一能够承受的选项，这在治疗普通疾病时是如此，在治疗癌症等重大疾病时体现得更为充分。

因此，看似医保的报销比例不低，但如果我们真想“薅”到医保的“羊毛”，那真的是很难，再加上医院和医生对医保项目“有意无意”的限制，对急于得到救治的患者来说，除了掏钱自费之外，并没有什么选择。

2.比例报销

医保的报销是要按比例的，也就是所说的报销标准。以成都为例，2020年的针对职工的报销比例规定见下表。

如果是少儿医保（互助金），则报销比例如下。

（1）住院费用

乡镇卫生院和社区卫生服务中心：报销比例为95％，起付线标准为100元。

一级医院：报销比例为85％，起付线标准为100元。

二级医院：报销比例为75％，起付线标准为200元。

三级医院：报销比例为60％，起付线标准为500元。

（2）门诊费用

普通门诊：普通门诊发生的符合报销范围，门诊医疗费用可按60％报销，每年最高报销200元。

特殊门诊：特殊疾病需要在专门的特殊疾病认定医院进行认定，再去治疗名单的医院就诊。

犬伤门诊：主要是针对因被犬伤后在门诊处理伤口、注射狂犬病疫苗的费用，每人每年最高可报销200元。需要注意的是，犬伤门诊报销一般是在社区卫生中心和乡镇卫生院。

具体来说，如果遇到住院，医保的报销金额则按以下公式计算。

基本医疗统筹支付金额=（住院费用总额-个人自付金额）×报销比例-本年度超支付线金额。

用一二这次的住院举例，因为使用的是少儿医保（互助金），选择的是三级医院，因此住院报销比例为60％。因此，根据公式，基本医疗统筹支付金额如下。

[住院费用总额（4719元）-个人自付金额（2409.42元）]×报销比例（60％）-本年度超支付线金额（0元）≈1385.75元。

因为医保报销比例会因城市和医院等级的不同而有所区别，所以大家在计算报销金额时，应以自己所在城市的相关规定为准。

3.起付额与封顶线

什么是医保报销的起付额与封顶线？

（1）起付额

医保报销的起付额，指参保人员每次住院，在统筹基金与参保人员共同支付医疗费用之前，个人按规定先行自付的医疗费用金额。对此，各地规定不尽相同：一般为年内第一次住院的，在三级、二级、一级医疗机构的起付额，分别为700元、600元、300元；第二次及以后在相应医疗机构住院的起付额，分别为400元、200元、100元。

以成都为例，成都市城乡居民基本医疗保险的起付标准是：乡镇卫生院100元，社区卫生服务中心和一级医院100元，二级医院200元，三级医院500元，成都医疗报销比例最高为90％。

（2）封顶线

医保报销的封顶线，就是统筹基金年度支付的最高限额。新医改方案规定，统筹基金最高支付限额标准按上年度当地职工年平均工资的6倍左右确定。

通常来说，在北京、上海等一线城市，封顶线标准大约是30万元左右，如果是二三线城市，则会低许多。另外，这30万元只是在医保定点医院花费的目录内药品和治疗方式的费用，并不包括自费药品和项目，像护理费、检查费、院外康复费、医疗资源费等更是不在此列。

超过封顶线以上的医疗费用如何处理呢？《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》明确指出：“超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。”

另外，即便是在医保“保而不包”的情况下，我国的医保体系依然存在着支付压力，并且压力还不小。

2018年12月24日，财政部部长在十三届全国人大常委会第七次会议上表示，我国医保基金可持续压力加大，医疗费用快速增长给医保基金平稳运行带来较大压力，2017年职工医保统筹基金和城乡居民医保基金分别有一些统筹地区出现当期赤字，个别统筹地区甚至出现历年累计赤字。

加上我国人口结构呈现明显的老龄化、少子化、长寿化状态，未来一定是使用医保的人越来越多，贡献医保的人越来越少。

未来的医保政策又将何去何从？对于这个问题，我认为应该多一些审慎的思考，不要盲目的乐观。

（二）医保如此“鸡肋”，我们还需要买吗

不管医保如何“鸡肋”，也不管我们是否已经配置了足够的商业保险，我仍然建议每个人都要购买医保。不仅如此，对于地方政府联合保险机构发售的具有普惠性质的补充医疗保险，我都建议大家一定要购买。

因为，无论如何，医保及补充医保都是国家/政府层面的社会福利，相对于以盈利为目的的商业保险，医保在以下四个方面具有无可比拟的优势。

1.没有等待期

医保没有等待期的概念，参保人只要是持续缴费，随时都可以享受医保政策。而商业保险为了防止带病投保和骗保行为，一般有30～180天的等待期，如果被保险人在等待期内发生保险事故，商业保险一般只会退回保费，而不会赔付保额。

2.患病仍能投保

医保作为普惠大众的国家福利，鼓励人人参与，参保机制设计非常宽松，申请人患病后依然可以参保，后续生病住院也不会影响报销，这一点非常重要，危难时可以救人于水火。

而商业保险以盈利为目的，为了防止因为“赔穿”而出现亏损，在投保时会设计相对苛刻的投保条件，将体况存在显著风险的人群和项目排除在外，或者额外收取更高的费用。

3.保证续保

对于医保而言，只要我们按时缴费，就不会出现保险失效的情况，哪怕我们因为生病已经有过多次报销，也不会出现无法继续参保的情况，而商业保险就不一定。

以普通百万医疗险为例，保费几百元就可以得到保额几百万元，性价比极高。可它最大的弊端在于交一年保一年，随时存在停售或者因被保险人健康状况变化导致不能续保的风险。

具体而言，如果被保险人在保障期限内罹患了严重疾病，在当期报销事项完成之后，部分产品可能会因此判定被保险人承保风险过高，在以后的年度不再提供续保。而这时，“被抛弃”的被保险人想要再去投保其他公司的健康险产品，因为之前的患病记录，也几乎不可能实现，因此可能陷入“无保裸奔”的境地。

4.长期有效

医保在缴足一定的年限之后，退休可以终身享受医疗报销的待遇，即使中途发生了多次、高额的医保报销，也不会出现“保障责任已履行完毕，合同终止”的情况，而商业保险则无法做到。

对于我们而言，购买一份商业保险就是与保险公司签订一份法律合同，合同里面明确约定了保障的内容和期限，同时对应着不同的投保要求、价格和解除条件。所以，即使有许多保险产品可以保障终身，但这也需要具备一定的前提条件，比如已经发生赔付的次数和金额还未达到合同约定的上限，或者多次赔付的疾病符合间隔期的规定以及分组（如有）的条件。

所以，商业保险保障的终身是“有条件”的终身，与医保“无条件”的保障终身具有本质区别。

三、理解医保和商保的正确姿态

医保和商保是互不矛盾的两种保障体系。

医保是社会福利，覆盖面广但深度有限，就像“全民大锅饭，一人一勺羹”，这样的设计定位就决定了它无法解决人们罹患重大疾病的问题，同时也超出了医保体系的承载能力。

而商保是一种市场化的金融产品，是保险公司对保障对象“量体裁衣”的专业工具，采用了大数定律和风险定价逻辑，会从精算角度进行成本和利润的匹配。因此，只要不出现重大技术性失误，就能够实现股东和消费者利益的双赢——股东得到了利润，消费者得到了保障。

所以，我们理解医保和商保的正确姿态，就是把两者视为一个“资产组合”一并持有，用医保解决目录内的基础费用，同时也降低商保的费率成本，再用商保解决剩下的部分，两条腿一起走路才能走得更稳。