第十一节 乳蛾案

案一 柴葛解肌汤治疗邪热壅滞案

宋某某，男，5岁，2007年6月20日初诊。

主诉：发热2天。

现病史：患儿就诊前一天晚上蹬被受凉，于凌晨1时开始发热，体温最高38.8℃，予对乙酰氨基酚口服及物理降温，热稍退；今晨体温复升，遂来诊。刻下症见：发热，无汗，咽痛剧烈，口干欲饮，流浊涕，纳少眠差，无呕吐，大便秘结，小便短黄。查体：体温38.8℃，精神差，烦躁不安，面色红赤，口唇红，咽红，双侧扁桃体Ⅰ度肿大；心、肺未及异常。血常规：白细胞总数15.8×109/L，中性粒细胞百分比78.4%，淋巴细胞百分比21.2%。舌脉：舌红，苔薄黄，脉浮而微洪。

中医诊断：乳蛾。辨证：邪热壅滞。

西医诊断：急性扁桃体炎。

治法：解肌透热，清热利咽。

处方：柴葛解肌汤加减。柴胡24g，葛根24g，生石膏30g，黄芩9g，羌活9g，独活9g，白芷9g，赤芍12g，白芍12g，板蓝根12g，炒牛蒡子12g，炒莱菔子12g，生甘草6g。3剂，日1剂，水煎服。嘱饮食清淡，忌食油腻、生冷等食物。

二诊（2007年6月23日）：患儿服药后微汗出，发热渐退，大便调，现体温37.1℃，咽无充血，双侧扁桃体I度肿大。复查血常规：白细胞总数9.2×109/L，中性粒细胞百分比58.4%，淋巴细胞百分比 44.2%。证属热病后期，津气两伤，余热未尽，治当清泻余热、益气养阴，改竹叶石膏汤加减。

处方：淡竹叶12g，生石膏15g，太子参15g，麦门冬9g，清半夏6g，焦山楂12g，焦神曲12g，焦麦芽12g，炒莱菔子12g，炙甘草6g。4剂，日1剂，水煎服。

尽剂而愈。

按：

患儿感受风寒邪气，郁遏卫表，太阳经气不利，则见流涕；循经入里，正邪交争而发热；里热炽盛，津液被灼，则见口渴；邪热壅滞咽喉而致咽痛，热扰心神，则见心烦不眠；脉浮而微洪是外有表邪、里有热邪之佐证。治以清热利咽，解肌透热，方选柴葛解肌汤加减。《成方便读》云：“治三阳合病，风邪外客，表不解而里有热者。故以柴胡解少阳之表，葛根、白芷解阳明之表，羌活解太阳之表，如是则表邪无容足之地矣。然表邪盛者，内必郁而为热，热则必伤阴，故以石膏、黄芩清其热，芍药、甘草护其阴，桔梗能升能降，可导可宣，使内外不留余蕴耳。用姜、枣者，亦不过借其和营卫，致津液，通表里，而邪去正安也。”方中柴胡、葛根辛凉解肌透热，生石膏清气分热，板蓝根、牛蒡子、赤芍、白芍、黄芩清热解毒，活血利咽；羌活、独活辛温畅卫透邪，疏表散热。诸药合用，使阳邪外透，里热得清，清热而不留邪，透邪而不伤阴。药证相符，故疗效显著。

案二 利咽汤治疗肺胃热盛案

高某，女，4岁，2007年4月11日初诊。

主诉：咽痛3天。

现病史：患儿3天前进食油炸食品，次日发热、咽痛，当地医院诊断为急性扁桃体炎，静脉滴注头孢唑啉钠并口服抗病毒口服液2天，热退，仍咽痛，遂来诊。刻下症见：咽痛，影响进食，流涕，无发热，干咳无痰，纳差，口渴，大便干，小便调。查体：形体略瘦，口唇红，咽红，扁桃体Ⅱ度肿大，左侧可见多个脓点；听诊双肺呼吸音清，心、腹未及异常。血常规：白细胞总数15.5×109/L，淋巴细胞百分比22.8%，中性粒细胞百分比76％。舌脉：舌红，苔薄黄腻，脉浮滑数。

中医诊断：烂乳蛾。辨证：肺胃热盛。

西医诊断：急性化脓性扁桃体炎。

治法：清热解毒，利咽消肿。

处方：利咽汤加减。金银花15g，连翘12g，板蓝根15g，炒牛蒡子12g，玄参9g，麦门冬9g，急性子9g，锦灯笼9g，生地黄9g，生甘草9g。4剂，日1剂，水煎服。嘱饮食清淡，忌食油腻、生冷及不易消化的食物。

二诊（2007年4月15日）：无咽痛，咽痒，咳嗽，无发热，纳略少，二便调，舌红，苔薄白。病机同上，守法继服，上方去急性子、锦灯笼，加僵蚕、蝉蜕各9g， 3剂，日1剂，水煎服。

尽剂而愈。

按：

乳蛾是儿科常见病、多发病，又名蛾子、喉蛾。发病急骤者，主要由风热外袭、肺经有热或邪热入侵、肺胃热盛搏结于喉而致。临床上常分风热乳蛾和虚火乳蛾。风热乳蛾又分为肺经风热和肺胃热盛，前者治宜疏风清热、解毒利咽，以银翘散为代表方；后者治宜泻热解毒、利咽消肿，以利咽汤为代表方。虚火乳蛾又分为肺阴虚和肾阴虚，前者治宜养阴清肺、滋润咽喉，以甘露饮为代表方；后者治宜滋阴清火、清利咽喉，以知柏地黄丸为代表方。

本案由肺胃热壅、火毒熏蒸于咽喉所致，治宜疏风清热、消肿解毒，临床辨证酌加利咽药，起到意想不到的效果。

附：李燕宁教授治疗乳蛾用利咽法的经验

咽喉为肺之门户，少阴经脉所过。“十人九咽炎”，头面部炎症多责之风、火，风可挟痰，痰可挟瘀。李师在临床辨证的基础上，酌情加利咽药，并将利咽法分为以下几类。

（1）疏风利咽：外感初期，咽痒为主者，治当疏风，可选荆芥穗、防风、射干、桔梗、桑叶、菊花、蝉蜕、僵蚕等。

（2）宣肺利咽：肺气失宣、咽喉不利者，当以宣肺，可选射干、麻黄、桔梗、僵蚕、蝉蜕等。

（3）清热利咽：咽痛为主者，须清热解毒，可选轻清走上之品，叶、花之类药物，如金银花、连翘、薄荷、大青叶、黄芩、桔梗等。

（4）解毒利咽：局部红肿者，以解毒为主，可选金银花、连翘、牛蒡子、板蓝根、芦根、白茅根、山豆根等。咽痛剧烈者，可选山豆根、锦灯笼，清热解毒、利咽消痰。

（5）散结利咽：局部肿大者，当以散结，可选僵蚕、蒲公英、紫花地丁、夏枯草等。早期多用桔梗、夏枯草，日久常用海藻、昆布，更久则用虫类药，如全蝎、蜈蚣。

（6）活血利咽：病程日久，症状顽固，咽痒致咳嗽、喉中有异物感者，当活血利咽，可选赤芍、牡丹皮、急性子、贯众、马勃、土牛膝、白茅根、威灵仙及虫类药等。

（7）化痰利咽：因痰致咽喉不利或伴有其他症状者，当化痰利咽，可选半夏、僵蚕、白芥子、全蝎等。温肺化痰，可选陈皮、橘红、半夏、干姜等；清肺化痰，可选夏枯草、半夏、皂角刺、海藻、昆布等。

（8）养阴利咽：咽干、咽痒者，当养阴润肺、生津利咽，可选麦门冬、天门冬、玄参、青果、木蝴蝶、胖大海、桑叶等。