第九节 鼻衄案

泻白散合辛夷花散治疗肺经热盛案

魏某，男，3岁，2008年8月4日初诊。

主诉：反复鼻衄1年余。

现病史：患儿1年前无明显诱因出现鼻出血，先后口服阿奇霉素、利巴韦林、氯雷他定等药物，外用薄荷油滴鼻，效果不佳。入夏后患儿症状加重，一侧鼻腔流血，血色鲜红，遂来诊。刻下症见：时常鼻衄，伴鼻干，无打喷嚏、鼻塞，无流涕，偶有干咳，少痰，无头晕、乏力，纳眠可，二便调。查体：咽不红；听诊双肺呼吸音清，心、腹未及异常。血常规未见明显异常。舌脉：舌红，苔白厚，脉数。

中医诊断：鼻衄。辨证：肺经热盛。

西医诊断：鼻炎。

治法：清泻肺火，凉血止血。

处方：泻白散合辛夷花散加减。桑白皮12g，地骨皮15g，黄芩15g，牡丹皮15g，川牛膝18g，藕节15g，侧柏叶15g，苍耳子9g，辛夷（包）9g，生甘草6g。7剂，日1剂，水煎服。

二诊（2008年8月11日）：鼻干减轻，未再鼻衄，不咳，无痰，舌红，苔薄白。肺中仍有余热。遵法继调，上方去川牛膝、藕节，7剂，日1剂，水煎服。

尽剂而愈。

按：

鼻衄病名首见于《诸病源候论》，指主要症状为血自鼻腔外溢的病证，非外伤、倒经所致，多由火热迫血妄行所致，历代医家多从火热论治。《太平圣惠方·治鼻衄不止诸方》载“脏腑有热，热乘血气，血性得热，即流散妄行，月压虚血盛，故衄不止矣”。《类证治裁·衄血》载“血从清道出于鼻为衄，症多火迫血逆”，并指出了“火亢则治宜清降”“暴衄则治凉泻”的治疗原则。唐容川言“鼻总系肺经之窍，血总系肝经所属……总以调治肝肺为主”，“肝主血，肺主气，治血者必调气，舍肝肺而何从事哉”。临证需辨证求因，审因施治，分清虚实阴阳，主要从肝、肺及火、气、血辨治，方能效如桴鼓。

本案外感燥热之邪，上壅鼻窍，热伤脉络，血热妄行，溢于脉外，形成鼻衄，当以清泻肺火、凉血止血之法治疗肺经热盛。钱氏泻白散由桑白皮、地骨皮、炙甘草、粳米组成，具有清泻肺热、平喘止咳之功效，主治肺中伏火所致之证，可见肺热咳嗽，甚则气急，皮肤蒸热，发热日晡尤甚，舌红，苔黄，脉细数等。桑白皮味辛甘寒、质润，功专润燥，泻肺火、降肺气，偏入气分，兼能止血清肝；地骨皮质轻性寒，善泻肺热，除肺中伏火，主入血分，凉血止血，合用则泻肺清肝，气血两治，清润兼顾；黄芩善清上焦肺火、牡丹皮兼能清心泻肝，均能清热凉血止血；辛夷、苍耳子皆辛温入肺、宣通鼻窍，性能上达，兼可升达胃中清阳之气；侧柏叶、藕节力专止血，侧柏叶又清肺泻热、祛痰止咳；川牛膝长于引热下行、活血降血。全方清肺为主，兼入胃与心、肝；清凉止血为主，稍佐温通活血，以无留瘀之虑；血随气而升降，故气血兼顾；药质轻达，用量轻小，且其病位在上，乃合“治上焦如羽，非轻不举”。