三 中国基层医疗卫生事业发展中面临的问题

总的来看，2014—2018年，我国基层医疗卫生工作取得了较大的发展。一是基层医疗卫生机构规模不断扩大，全国基层医疗卫生机构总量呈现增长的趋势，且基层医疗卫生机构床位规模也明显扩大。二是基层医疗卫生机构服务量明显增加，诊疗人次逐年增长。三是各类卫生人员数量逐年增多，2018年基层医疗卫生机构人员总数比2014年增加了12.1%。四是各类基层医疗卫生机构经济运行情况稳定，业务收入逐年增长，政府财政投入逐年增加，人员经费投入明显增长。

虽然全国的基层医疗卫生服务体系建设取得了较大的成绩，但是与“健康中国”的相关要求以及居民日益增长的医疗卫生需求还存在一定的差距，特别是卫生资源总量不足，不论是基础设施还是人力资源，都是限制基层卫生发展的重要因素。

（一）基层卫生服务能力有待提高

2014—2018年，我国基层医疗卫生机构诊疗人次呈逐年增长趋势，但是基层医疗卫生机构的诊疗量占全国医疗机构总诊疗量的比重却在逐年下降，提示基层医疗服务能力稍有下降。笔者在主持的课题调研过程中发现，基层医疗卫生机构当前的主要业务基本为公共卫生服务，医疗卫生服务功能在公卫职能增多的情况下逐渐弱化，医生公卫工作量繁重使基本医疗业务荒废；与此同时，基层医疗机构当前配置的药物绝大多数为基本药物，而基本药物问题重重，价格有的虚高，还有的价廉物不美，或者送货不及时，如果严格执行基本药物制度，乡村医生将无药可用，将进一步使医疗服务能力被削弱。

（二）基层卫生人力资源配置数量不足、结构不合理

基层医疗卫生机构卫生人员数量虽然逐年增加，但可以看出基本是在随着医疗机构的规模的扩大而增加；执业（助理）医师、注册护士的人数占据机构总人数的绝大多数比例，其中药师、技师、专职公卫人员等岗位的卫生技术人员相对缺乏，结合目前基层机构公共卫生服务任务较重的现状，人员缺乏的问题更加凸显；且基层医疗卫生机构还面临整体人员年龄偏大、学历层次较低的问题。

基层医疗卫生技术人员数量不足的主要原因在于：一是医学院校的毕业生（特别是高层次学历的毕业生）大多数选择到大城市或二级以上医疗机构工作，基层卫生机构无论在工作环境和工资待遇，还是工作经验积累和继续医学教育机会上都无法和大型医疗机构相比，对毕业生很难有吸引力；二是在基层医疗卫生机构工作的技术骨干，为了业务水平提升和职称晋升等原因，也会选择跳槽到上一级医疗机构从业，这造成基层卫生技术人员的人才流失。基层医疗卫生机构在进人、用人、留人等方面制度不够完善，吸引力不足，是导致基层人员数量不足的关键原因。

（三）基层医疗卫生机构经济运行压力较大

第一，虽然政府对基层医疗卫生机构的财政投入在逐年增加，但是可以看到，机构的财政补助收入仅占到机构总收入的30%—40%的水平，这说明政府的补偿力度还不够，经济运行的大部分压力落在了机构自身创收上；第二，医保报销资金时常不能及时、足量到位，也对机构的正常经济运转提出了挑战；第三，目前大部分的基层医疗卫生机构已经实现了药品零加成，直接使机构没有了药品收入，但是政府的补偿机制尚不健全，严重影响了机构的正常运行和进一步发展；第四，通过对比发现，政府对社区卫生服务中心（站）与乡镇卫生院的投入差距明显，城乡投入差距巨大，反映出卫生费用投入不足且不均衡。

（四）基层医疗机构医疗风险大，严重影响医疗服务开展

在笔者主持开展的课题调查中，不少基层医疗卫生机构反映医疗纠纷事件在逐年增多，这给机构带来的医疗风险非常大。首先，医疗纠纷给基层医疗卫生工作人员带来了较大的经济损失和赔付压力，甚至有些村卫生室的乡村医生因医疗风险增大而后继无人；其次，基层医疗卫生机构医疗风险承受能力十分有限，在一定程度上导致机构医疗服务能力下降，比如取消或减少手术的开展，有些机构甚至取消了住院服务，降低了居民医疗服务可及性，不利于分级诊疗等制度的实施。