一 现状分析

（一）基层医疗卫生机构在健康老龄化战略中的定位与目标

为积极应对人口老龄化，稳步提升健康预期寿命，世界卫生组织长期以来十分重视健康老龄化问题。早在1987年5月的世界卫生大会上便提出了健康老龄化概念，并在1990年召开的世界老龄大会上将其作为应对人口老龄化的一项发展战略。2015年，《关于老龄化与健康的全球报告》的全球发布将“健康老龄化”再次提上日程。健康老龄化战略以群体健康为出发点和落脚点，从生命全过程的角度，对影响健康的因素进行综合、系统干预，以营造有利于老年健康的社会支持和生活环境，延长健康预期寿命，提高老年人的健康水平。[1][2]该战略突破了传统消极观点，认为人们可通过人为干预将人口老龄化的负面作用降到最小，其核心目标在于缩短老年人的带病生存期，提高其生命质量，延长健康预期寿命。

我国老龄化形势不容乐观：老年人口基数大、增速快、高龄化、失能化，健康问题突出。[3]老年人患病率高、带病期长，对长期护理和照料有较多需求。尤其是慢性病的治疗是一个长期、重复、联合的过程，既需要多种、多次的专科服务，也需要全科医师持续的跟踪访问。同时由于部分老年人具有行动不便、经济能力较差的特点，基层医疗卫生机构[4]承担常见病、慢性病、康复等基础卫生服务职能，其防治结合、贴近居民、价格低廉的特征也比较符合老年人对服务可及性、长期性、持续性的需求。

正是因为老年人对医疗服务的需求与社区卫生服务的功能定位相契合，因此我国政府向来重视基层卫生服务能力的提升。早在1999年，《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》中明确提出老年人群是社区卫生服务的重点服务人群，要求向包括老年人群在内的社区居民提供融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。[5]2015年9月，国务院办公厅发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中明确提出，基层医疗卫生机构可以与二级以上医院、慢性病医疗机构等协同，为慢性病、老年病等患者提供老年护理、家庭病床、医疗康复等服务。2017年国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》，2019年中共中央、国务院印发了《国家积极应对人口老龄化中长期规划》，2019年国家卫生健康委印发了《健康中国行动（2019—2030年）》《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》等一系列文件更是对基层医疗卫生机构在健康老龄化中的定位、作用、发展等指明了方向，为完善基层卫生服务体系建设、实现健康老龄化提供了有力支撑。

基层医疗卫生服务具有公益性质，以人的健康为中心，以家庭为单位，以主动性服务、上门服务为主要方式服务于社区居民，在服务内容、时间、价格及地点等方面更加贴近社区居民的需求，服务具有连续性、可及性特征。[6]此外，在中国传统文化的影响下，居家养老的老年人仍占多数，所以在疾病预防、日常护理和康复保健过程中，基层卫生服务机构有着不可替代的作用。[7]在整合卫生服务资源，实现健康老龄化过程中，基层医疗卫生服务机构主要承担支持和辅助两大服务职能。

（1）支持职能，即以基层卫生服务机构自身的卫生服务行为支持保障老年人的健康权益，如基本医疗服务和公共卫生服务。其中，基本医疗服务包括：一般常见病和多发病的诊疗、慢性病治疗、康复医疗、应急救护、转诊等服务；涉及老年人的公共卫生服务包括：卫生信息管理、健康教育、疾病预防、老年保健、残疾康复指导和康复训练以及政府卫生行政部门规定的其他公共卫生服务。

（2）辅助职能，即基层卫生服务机构辅助其他卫生机构或专业养老机构保障老年人健康权益的职能，如双向转诊。这类服务是由保障老年人健康法权的要求和社区卫生服务机构自身的特点决定的，具有长期性、公益性和针对性等特点。其服务范围、服务人群相对固定，因此可以较为全面、细致地了解与掌握辖区内老年人的健康状况和健康保障诉求，明显优于多数综合性医院和专科医院。针对各级各类医疗机构，预防、保健等其他卫生机构以及专业养老机构卫生资源不足的现状，发挥社区卫生服务机构服务有针对性和精准性的特点，对其他机构予以辅助，也可缓解老年人健康服务供求失衡问题。[8]

以基层医疗机构为主导的社区医疗与养老融合既有利于解决失能半失能老年人、孤寡老年人和低收入老年人养老难和就医难问题，又有利于发挥基层医疗服务网络优势，提高基层医疗资源配置效率，构建全覆盖的社区医养结合服务网络，是非常适合我国国情的一种养老服务供给模式。

（二）基层医疗卫生机构发展现状

1．基层医疗卫生机构的建设情况

我国基层卫生医疗体系建设已久，新一轮医药卫生体制改革更是坚持“保基本、强基层、建机制”的基本原则，将基层医改作为重要工作内容。2010年，《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》（国办发〔2010〕62号），首次明确了基层医疗机构的功能定位，进行人事分配制度的完善，建立绩效考核和激励机制，并提出大力推进基层医疗卫生机构综合改革。“十二五”期间，深化医药卫生体制改革将重点放在建立基层运行新机制上，其重要手段是深化基层卫生综合改革。2013年为进一步推动基层卫生综合改革，出台了《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》（国办发〔2013〕14号）。我国建立分级诊疗制度，基层医疗卫生机构成了我国首诊和下转病人的载体，在分级诊疗制度建设过程中起到了不可替代的作用。2016年全国卫生与健康大会提出了新时期“以基层为重点、以改革创新为动力”的卫生计生方针。在相关政策推动下，我国基层卫生机构建设取得了长足发展。

在我国，基层医疗卫生机构包括社区卫生服务中心（站）、街道卫生院、乡镇卫生院、村卫生室、门诊部、诊所（医务室），占我国医疗卫生机构总数的93%以上。基层医疗卫生机构扮演着缓解患者就医困难、降低卫生总支出、提高卫生体系服务效率的重要角色。其中，乡镇卫生院、村卫生室和城市社区卫生服务中心（站）等城乡基层医疗卫生机构免费为全体居民提供国家基本公共卫生服务项目，其他基层医疗卫生机构作为补充。基层医疗卫生机构是公益性事业单位。其公益性体现在政府办和政府管。随着社区卫生服务中心（站）、乡村卫生机构一体化管理不断推进，以政府办为主导的基层医疗卫生服务体系基本形成。卫生行政部门对基层医疗卫生机构实行统一规划、准入、监管。政府负责保障乡镇卫生院和社区卫生服务机构按国家规定核定的基本建设、设备购置、人员经费和其承担的公共卫生服务的业务经费，保障其正常运行。[9]

2009年至今，我国围绕城乡基层卫生服务体系建设，投入共1600余亿元，规范化建设了25万余所社区卫生服务中心和10万余所村卫生室。[10]总体来说，我国基层医疗卫生机构数量逐年增加，基层医疗卫生服务能力也逐渐提升。2018年底，我国基层医疗卫生机构共943639所，其中社区卫生服务中心（站）34997个、乡镇卫生院36461个、村卫生室622001个、门诊部（所）249654个（见表4-1）。

2．基层医疗机构卫生资源配置情况

（1）基层医疗卫生床位配置

从2009年到2018年，我国基层医疗卫生机构的床位总数不断增加，由109.98万张增加到158.36万张。社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院的床位数均呈明显增加的趋势，年均增长率分别为6.5%和4.0% （见表4-2）。村卫生室和门诊部（所）的数量也均有显著上升。

（2）基层医疗卫生机构设备配置情况

2013年基层医疗机构的万元以上设备台数为48.23万台，2018年增长到79.22万台，年均增长率为10.4%，社区卫生服务中心的万元以上设备台数从12.85万台增加到24.24万台，年平均增长率为13.5%。乡镇卫生院的设备数也逐年增长，2018年底万元以上设备台数为52.39万台，100万元以上设备台数为0.46万台（见表4-3）。

（3）基层医疗卫生机构人力资源配置

新医改以来，我国基层卫生人员逐步趋向制度化、多样化、协作化，以“5+3”为主体、以“3 +2”为补充的全科医生培养模式初步建立，订单定向培养政策在工作关系、职称晋升、工资分配等方面给予很多激励保障，以重点人群为主、面向全人群提供服务的家庭医生签约团队已初步形成。从人员配置来看，2013—2018年，我国社区卫生技术人员从31.13万人增加到39.24万人，年均增长率为4.7%，而乡镇卫生院卫生技术人员数的年均增长率为2.5%，略低于社区的卫生技术人员增长。其中，社区的执业（助理）医师和注册护士的年均增长率分别为4.2%和4.1%，而乡镇卫生院的年均增长率分别为2.0%和2.1%，同样略低于社区的人员增长。截至2018年底，社区和卫生院的医护比分别为1∶0.90和1∶0.75，均未达到《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020）》中规定的医护比为1∶1.13的目标，[11]可见我国基层医疗卫生机构的卫生技术人员依然存在短缺现象（见表4-4）。

（4）基层医疗卫生机构服务情况

2018年，我国社区卫生服务中心诊疗人次为6.4亿万人，比2013年增加了1.3亿万人，年均增长率为5.0%；乡镇卫生院诊疗人次的年均增长率为2.1%，由此可见，2013年分级诊疗政策实施后，选择在基层就医的患者人数逐渐增加。但从入院人数来看，社区的年均增长率为3.2%，显著高于乡镇卫生院的年均增长率，同期乡镇卫生院入院人数的年均增长率仅为0.2%。从床位使用率来看，2013—2018年我国社区和卫生院的床位使用率均呈负增长状态，年均增长率分别为-6.8%和-4.5%。从平均住院日来看，社区的年均增长率为2.1%，而卫生院的年均增长率为0.2%（见表4-5）。

（三）基层医疗卫生机构的老年健康服务现状

1．基层医疗卫生机构在老年健康服务中的作用

随着经济的发展和医疗卫生水平的提高，我国老龄化日益加重，人均期望寿命得到大幅提升，如何提高老年人的生活及生命质量，积极应对老龄化成为社会关注的焦点。基层医疗卫生机构作为老年健康服务的网底，其功能定位和服务能力对于老年健康的促进意义重大。习近平总书记在全国卫生与健康等大会上多次强调基层医疗卫生机构对于实施健康中国战略的重要意义。

为适应我国医药卫生体制的改革，促进医药卫生行业可持续发展，基层机构目标任务由诊疗服务逐渐转变为促进健康，为居民提供“以人为本”的连续性服务。[12]在《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》中提到，完善老年健康服务体系需以基层为重点，依托社区卫生机构、乡镇卫生院、村卫生室等，为辖区内65岁以上常住居民提供的生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导以及根据机构实际情况开展诊疗、康复护理、安宁疗护等健康服务，有效保障了辖区内经济困难、失能、失智老年人的基本健康服务，促进老年健康服务的公平性及可及性，提升老年人生活质量。

2．老年健康档案建立情况

为实现居民健康统一管理，基层医疗卫生机构在所承担的国家基本公共卫生服务项目中为居民免费建立健康档案，尤其是0—6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等重点人群，强化信息化系统的建设，对健康档案进行统一存放和管理，同时将居民建档率纳入基层医疗卫生机构的考核指标中。对于老年人这一重点人群，我国各地区基本达到了老年人群健康档案全覆盖。

3．老年健康管理服务现状

我国老年人健康管理服务主要由社区卫生服务机构提供。[13]2009年4月，为逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，中共中央、国务院颁布《关于医药卫生体制改革的意见》，将老年人健康管理纳入国家基本公共卫生服务的内容。[14]要求基层医疗卫生机构每年为辖区内65岁以上老年人进行一次的健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。为适应多样化的老年健康需求，自2009年发布第一版基本公共卫生服务项目规范，经商讨后，主要在辅助检查中增设肝肾功能检查、心电图、B超等项目，在健康指导中更加注重疾病预防与心理疏导，于2017年发布第三版基本公共卫生服务项目规范，具体内容如表4-6所示。

国家基本公共卫生服务项目中65岁以上老年人健康管理率目标不断上升（见表4-7），2017年11月15日，原国家卫计委发布《关于印发“十三五”健康老龄化规划重点任务分工的通知》（国卫办家庭函〔2017〕1082号）提到，2020年65周岁及以上老年人健康管理率达到70%及以上。[15]

4．社区和居民中医药健康服务情况

2015年5月7日，国务院办公厅发布《中医药健康服务发展规划（2015—2020年）》（国办发〔2015〕32号）指出，推进各类机构提供中医养生保健服务，开展中医特色健康管理。2019年11月1日，国卫老龄办发布的《关于建立老年健康服务体系的指导意见》 （国卫老龄发〔2019〕61号）中，提到开展社区和居家中医药健康服务，将中医辨识体制运用到疾病预防与治疗上。基层医疗卫生机构将中医药特色服务与疾病政治、健康管理相结合，开设中医门诊（见表4-8）。根据《中国卫生与健康统计年鉴》对于提供中医服务的基层医疗机构数的统计结果，开展中医服务的城乡基层医疗卫生机构占比逐年增加，其社区卫生服务中心和乡镇卫生院诊疗人次也呈逐年上升的趋势，村卫生室2010—2015年诊疗人次增幅较大，虽近几年来增长趋势减慢，但农村地区对中医健康服务需求量仍较大（见图4-1）。

5．居家护理和长期照护服务情况

伴随着居家护理服务项目改革试点工作的推进及家庭医生制度的实施，依托于基层医疗卫生服务机构为居家高龄、失能老人提供的居家护理及长期照护服务逐渐增多[16]，各地区基层医疗卫生服务机构根据自身实际情况设立日间照料中心，开展居家护理、长期照护服务。其中广州市开展社区居家养老服务较早，在2001年就已出台《广州市“社区老年福利服务星光计划”实施意见》，包括日间照料、保健康复、入户服务等内容。[17]2017年，广州市出台关于规范社区居家养老服务的文件《社区居家养老服务规范》，成为首个关于社区居家养老的地方技术规范。[18]截至2016年，广州市社区居家养老服务机构已达到3316个，覆盖率为100%，建设工作已基本完成，但所提供的服务内容及形式仍需进一步完善。

6．安宁疗护服务开展情况

在基层开展安宁疗护服务目前仍处于探索阶段，2017年2月，原国家卫计委发布《安宁疗护实践指南（试行）》，并公布北京市海淀区等5个市区作为第一批试点。有研究者对上海市10家安宁疗护试点单位进行服务质量调查[19]，结果显示，10家试点单位所提供的服务基本可分为五类，即早期识别、积极评估、生理支持、心理支持、社会支持，家属满意度较高，但存在不同试点单位服务内容差距较大、保障措施不完善等问题。2019年12月5日，原国家卫计委发布《关于开展第二批安宁疗护试点工作的通知》，探索在各级医疗机构开展安宁疗护服务的模式，明确服务内容，加强制度及人才队伍保障。