11　车辆保险事故赔偿范围的认定

——唐国柱诉中国人民财产保险股份有限公司天津市津南支公司保险合同案

【案件基本信息】

1.裁判书字号

天津市和平区人民法院（2013）和民三初字第785号民事判决书

2.案由：保险合同纠纷

3.当事人

原告：唐国柱

被告：中国人民财产保险股份有限公司天津市津南支公司

【基本案情】

原、被告间签订车牌号津D×××××东南汽车的机动车交通事故责任强制保险（以下简称交强险）合同，被告向原告出具的交强险保单载明，死亡伤残、医疗费、财产损失限额等，并约定保险期间。2012年10月23日，原告驾驶投保小型轿车，遇蔡某明骑无钢号银灰色自行车发生碰撞，造成两车损坏，蔡某明受伤的交通事故。事故发生当日，蔡某明至天津医科大学总医院住院治疗，经医院诊断为急性轻型闭合性（型）颅脑损伤，右顶骨骨折，蔡某明住院治疗16天。经天津市公安交通管理局和平支队营口道大队认定，原告负事故全部责任，蔡某明不负事故责任。事故发生后，原告向被告报险，被告也对该事故进行了定损。后经天津市公安交通管理局和平支队营口道大队调解，原告凭票承担蔡某明全部急救及医疗费用（截至2012年11月9日），原告一次性赔偿蔡某明后期的各项费用15000元整，原告车损自行承担，其余损失双方各自承担，双方自愿在公安机关一次性结案。原告已按照上述调解意见赔偿给蔡某明截至2012年11月9日赔偿蔡某明的医疗费用、误工费、护理费、住院伙食补助、营养费共计57813.75元。后原告将被告诉至法院要求进行事故赔偿。庭审中，原告提交的蔡某明误工费证明显示，原告已经赔偿蔡某明3个月的误工费，及一个月护理费共计13800元。被告对误工费及护理费证明均不予认可，提出应当提交劳动合同、工资发放证明、收入减少证明，同时提出根据《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》的规定，蔡某明属于闭合性颅脑损伤，应当按照60天计算误工期间。

【案件焦点】

1.非医保药品费用是否理赔范围之内；2.被告是否向原告履行了明确的告知义务。

【法院裁判要旨】

天津市和平区人民法院经审理认为：被告主张其在签订的保险合同时，将非医保药品费用不在理赔范围之内明确的告知了原告，因而被告应当承担举证相应的举证责任。

原告与被告签订的保险合同是双方当事人真实意思表示，合法有效，应受国家法律保护。在被保险车辆发生交通事故后，经交管部门的调解，在前述交通事故损害赔偿调解书中载明，原告凭票承担蔡某明全部的医疗费42813.75元，同时原告一次性赔偿蔡某明误工费、护理费、住院伙食补助、营养费共计15000元整，且原告已经向蔡某明履行了赔偿责任。依据原被告签订的保险合同，其中死亡伤残赔偿限额110000元，医疗费用赔偿限额10000元，共计120000元。原告在交强险范围内向被告主张赔偿已支付的部分医疗费10000元，赔偿蔡某明三个月误工费10500元、护理费3300元，合计23800元，并未超出上述限额。此外，调解结果是在对交通事故处理具有行政权力的国家机关主持下作出的，且原告一次性赔偿的行为，使该交通事故案件得以了结，符合道路交通事故快速处置的处理原则和交强险的理赔原则。因此，上述费用应当按照双方保险合同约定，由被告予以理赔。

被告在答辩中提出，同意按照交强险的规定，依照国家医保规定承担10000元限额内的医疗费，不同意理赔非医保药品费用。对上述抗辩意见，本院认为，首先，被告并未举证证明，在签订的保险合同时，非医保药品费用不在理赔范围之内，向原告履行了明确的告知义务，而且使用药品是医院的行为，治疗受害人需要使用何种药物取决于医院，而非被保险人或受害人所能控制，因此，对被告的该项抗辩意见不予采信。

天津市和平区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，作出如下判决：

自本判决生效之日起十日内，被告中国人民财产保险股份有限公司天津市津南支公司在交强险范围内给付原告唐国柱保险理赔金23800元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费395元，减半收取197.5元，全部由被告中国人民财产保险股份有限公司天津市津南支公司负担（本判决生效之日起十日内直接给付原告）。

【法官后语】

本案处理重点主要在于非医保药品费用不在理赔范围之内，被告是否向原告履行了提示和明确告知义务的问题。《保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（以下简称《保险法解释（二）》）第十一条规定了保险公司在签订保险合同时，列举了免责条款的提示义务，但在司法实践中存在较大的争议，保险公司很难提供相应的证据予以证明其已经尽了提示和解释说明。

本案中，保险公司提出仅按照国家医保规定承担10000元限额内的医药费，对于非医保的医疗费不承担赔偿责任的抗辩，其理由为依据双方签订的保险合同第十九条的规定，“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任险额内核定人身伤亡的赔偿金额。”保险公司认为保险条款开头有特别提示投保人仔细阅读，而且保险条款第十九、二十条已经加粗加黑，对于免除非医保的医疗费免除赔偿责任，其已经尽到了提示义务，也进行了解释。本案是在《保险法解释（二）》实施之初，由于保险公司未能举证证明对于免责条款其尽到了提示和解释说明义务，支持了原告的主张，维护了当事人的合法权益。

对于保险公司如何履行其对于保险免除保险人责任的条款的提示和明确解释说明义务的提示和建议：对于提示义务，保险公司可以在签订保险合同的同时，单独将保险合同中免除保险人责任的全部条款，归纳、印刷到另外的材料上，并注明此材料上的全部内容均为免除保险人责任的条款，投保人（被保险人）已经明确知悉，并由投保人（被保险人）签字确认。

对于明确解释说明义务，保险公司在签订保险合同时，单独制作谈话笔录或采取录音方式，针对免除保险人责任条款所涉及的概念、内容、法律后果以及相关专业知识，向投保人（被保险人）进行明确具体的解释说明。

编写人：天津市和平区人民法院　左超