桂枝汤方证研究

引言

桂枝汤作为《伤寒论》开篇第一方，群方之祖，不仅临床运用范围极广，而且较为准确、完整地体现了仲景组方用药之法。通过桂枝汤方证之研究，可以深刻认识仲景方证相对之原则性与随证施治之灵活性，因而具有重要的理论意义与临床价值。

桂枝汤方证由本方证与类方证两部分组成。本方证之病理为营卫不和，然欲识其病理，须先识其生理——营卫和谐之道。所谓营卫和谐，系指营卫之生成、分布与功用完全正常；反此者即为营卫不和。因营卫即是血气，血气即是阴阳。故营卫和谐于外者，血气、阴阳必定和谐于内；反之亦然。而桂枝汤之所以能调和营卫者，缘方中包含两个基础方之协同作用，即桂枝甘草汤辛甘化阳以调卫，芍药甘草汤酸甘化阴以调营，故该方实为和方之祖，乃调和营卫、血气、阴阳之基础方。

桂枝汤类方证包括加减方证与演变方证两种。其加减方证之病理与本方证无大异，然因病有兼证，或涉及在内之血气、阴阳，故调和营卫之定法中，寓有活法，方有加减；而所谓演变方证，特指“苓桂剂方证”而言，系由桂枝去桂加茯苓白术汤证演变而成，其病理已由营卫不和演变为气水不和，即气病及水，或水病及气而导致气水同病，其治疗之大法为调和气水，即温阳化气行水。

文中附笔者近年医案数则，包括营卫、气血、阴阳、气水不和等证治，以资参验。

仲景学说之精髓在于辨证论治，辨证论治原则之具体化，便是方证相对。故而研究仲景学说，必须研究《伤寒论》之每一个方证。然则众多方证之中，应从哪一个入手？怎样进行研究？余以为应从《伤寒论》之基础方证——桂枝汤方证入手。盖因该方证较为集中、完整地体现了方证相对之原则性与随证施治之灵活性，倘若从理论与临床相结合之角度，运用分析与综合相结合之方法深入研究本方证之病理，研究本方证与类方证间之源流关系，则不仅可以为其他方证之研究提供范例与开拓思路，而且有助于准确、系统、全面地掌握仲景学说。笔者即此直陈刍荛之言，并附临证一得之愚，以资参验，聊为引玉之砖耳。

一、桂枝汤在《伤寒论》中之地位

桂枝汤在《伤寒论》中之地位赫然可见。书中112方，后世称为112个方证，盖因按“方证相对”之原则，方因证立，一方主治一证，故方名即是证名。此固为古今医家所一致公认，然而毕竟并非仲景之初衷，谓予不信，请细检原书，仲景直接以方名证者，惟桂枝汤与柴胡汤而已。其余110方皆未直称证名，这是发人深思的。回味仲景之初衷，至少可以确信：桂枝汤与柴胡汤在《伤寒论》中占有特殊的重要地位。柴胡汤不在本文讨论范围，兹仅就桂枝汤之重要地位简述如次：

（一）开篇第一方，群方之祖

汤本求真引《类聚方广义》云：“桂枝汤者，盖经方之权舆也。《伤寒论》资始于桂枝汤，《杂病论》发端于瓜蒌桂枝汤，必非偶然也……仲景之方，凡二百余首，其用桂枝者，殆六十方，其中以桂枝为主药者，垂三十方，可见是方亦比其他诸方变化为最多也。”矢数道明引《勿误方函口诀》云：“此方为众方之祖，古方以此为胚胎者有百余方，其变化应用无穷。”余尝统计仲景书中桂枝汤类方，竟达五十余首，洵非他方所可企及者，不愧“祖方”之誉焉。

（二）适用范围广，出神入化

柯琴论桂枝汤之功用曰：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳、调和营卫、解肌发汗之总方也。凡头痛发热，恶风恶寒，其脉浮而弱，自汗出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此发汗；若妄汗、妄下，而表不解者，仍当用此解肌。”他对画地为牢、作茧自缚地限制桂枝汤适用范围之医者痛加针砭，曰：“粗工妄谓桂枝汤专治中风一证，印定后人耳目……愚常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚痢，随手而愈。”纵观古今医家临证运用桂枝汤及其类方之精彩验案，广涉内外妇儿五官各科疾病，简直是纵横捭阖，出神入化，令人一读三叹，掩卷长思。兹举一案：

李某，女，37岁，本院护士。1981—1982年间，曾行胆道手术2次，术后仍反复出现黄疸、胁痛，多次住院治疗，体质逐渐虚弱。近年来因血小板减少（38×109/L左右），鼻腔及牙龈常出血，皮下紫癜，又罹荨麻疹，多于夜间发作，瘙痒无度，辗转难寐，屡用西药及疏风散热、通腑泄热、清热凉血、清肝利胆、养血祛风等中药数十剂乏效，其人忧心如焚，不时涕泪交加，舌质红，苔薄黄干，脉沉弦细。余踌躇再三，忽有会悟：此非气血亏虚于内，营卫不和于外乎？予桂枝汤加黄芩、三七粉、生地黄，服完5剂，荨麻疹之发作逐渐减轻，出血止，续服12剂，竟不发矣，而血小板亦上升至76×109/L。以后荨麻疹偶尔小发，再用前方亦效。

按：本例血小板减少表现为牙龈出血、荨麻疹，遍用常法治之而无效，改用调和营卫、气血之桂枝汤加味即迅速奏效，而且巩固，值得研究。景岳断言：“营卫即是血气。”余尝引申之曰“营卫和谐于外者，气血必定和谐于内焉”，反之亦然，此言其生理也；若气血不和于内者，营卫亦不和谐于外，此言其病理也。然则气血不和导致营卫不和者，其表现形式又因人而异。如本例除出血倾向外，还表现为风血相搏于肌肤，发为荨麻疹，而非自汗者也。然病虽异而病理同，故仍用桂枝汤法，异病同治者也。于斯可见，或谓桂枝汤“在外有调和营卫之功，在内有调和气血之用”者，诚非虚语也。

（三）垂训后世法，万古津梁

方以法立，法以方传。桂枝汤法者，调和营卫、气血，亦即调和阴阳之根本大法也。昔贤有名论曰：“外证得之为解肌和营卫，内证得之为化气调阴阳”；或曰：“在外有调和营卫之功，在内有调和气血之用”。而调和阴阳，便是治本。张介宾曰：“本，致病之源也。人之疾病……皆不外阴阳二气，必有所本——表里寒热，五运六气，脏腑经络。故或本于阴，或本于阳，疾病虽多，其本则一。”经言“治病必求于本”者，此之谓也。而仲景之于治本之道，可谓大彻大悟焉，所以一部《伤寒论》，便以阴阳不和为证治之大纲。《伤寒论》58条：“凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈。”为达到阴阳自和，必须保胃气，存津液，扶正以祛邪，方能从根本上立于不败之地。细检书中112方，无不寓有此等治疗之大法在内，而以桂枝汤为其杰出代表。近人刘渡舟氏对此深有会悟，曰：“张仲景先抛出桂枝汤并非偶然之事，而是用以说明治病的原则在调和阴阳。桂枝汤滋阴和阳，故为群方之魁。”甚至桂枝汤之加减方，亦无不具有调和阴阳之殊功，聊备一案为佐证：

1964年余曾治某男，44岁。病者平素体弱，偶患感冒而恶寒发热、头痛身楚、骨节疼痛、不汗出，乃自服阿司匹林，覆被取汗。次日，诸症悉除，惟时觉背心啬啬恶寒，二三日不除。其曰：“得日光曝晒，则颇感舒适。”先以为汗后表虚，营卫不和，与桂枝汤原方2剂，病情如故。忽忆《伤寒论》有“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”之训，乃与此方，服完1剂，霍然而愈。

按：本证之虚，重在里之气血与阴阳。陈念祖释曰：“所以恶寒者，皆阴阳素虚之故，补虚自足以胜邪……方中芍药甘草苦甘以补阴，附子甘草辛甘以补阳……此阴阳双补之良方也。”此虽与桂枝汤有异，然作为桂枝汤之加减方，其调和阴阳之功则一。

桂枝汤在《伤寒论》中之显赫地位，决定了桂枝汤方证研究之理论意义与临床价值，这是不言而喻的。

二、桂枝汤本方证之病理

桂枝汤方证包括本方证与类方证两个组成部分。深刻认识本方证之病理，不仅能够为扩大桂枝汤之运用范围提供充分的理论依据，而且可以为类方证之系统研究奠定坚实的理论基础。

古今医家一致确认，桂枝汤本方证之病理为“营卫不和”。此固为不磨之论，然而显得较为笼统与抽象，颇不易理解。余以为欲其深刻认识营卫之病理，必先识其生理——营卫和谐之道，所以亟宜重温《内经》有关营卫生成、分布与功用之精辟论述。

（一）营卫之生成与分布

“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。”可见营卫俱化生于中焦水谷之气。然则经又言“卫出于下焦”者何也？盖因卫气属阳，阳根于阴，其本在肾，“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，深居下焦，水精化气，自下而上者也。而昔贤或言“卫出于上焦”者，盖因卫气之敷布，必赖于肺之宣发，所谓“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉”者也。因此卫气虽化生于中焦，实根源于下焦，宣发于上焦也。而营之与卫，性质不同，其分布之部位亦迥异焉——营在脉中，卫在脉外。“营者，水谷之精气也。和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也，故循脉上下，贯五脏，络六腑也。卫者，水谷之悍气也，其气剽疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，薰于肓膜，散于胸腹。”然则营卫分布之部位虽异，毕竟不若泾渭之分明，何也？张介宾曰：“虽卫主气而在外，然亦何尝无血；营主血而在内，然亦何尝无气。故营中未必无卫，卫中未必无营，但行于内者便谓之营，行于外者便谓之卫，此人身阴阳交感之道，分之则二，合之则一也。”

（二）营卫之功用

营气之功用有三：一为营养，即“和调于五脏，洒陈于六腑”，而为五脏六腑、肢体百骸提供营养者也；二为化血，即“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以营四末，内注五脏六腑”者也；三为营运，即“循脉上下，贯五脏，络六腑”“行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”。卫气之功用在于卫护，即“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也”。营与卫之功用，分而言之诚如斯，然则似可分，实则不可分也，何哉？营属阴，“阴在内，阳之守也”；卫属阳，“阳在外，阴之使也”。营行脉中，充盈而内守，卫行脉外，充沛而外固，如是则阴阳相贯，如环无端，营卫和谐矣。而营卫和谐者，气血亦必和谐焉？此无他，营乃血之类，卫乃气之属。诚如《难经》所言：“心者血，肺者气，血为营，气为卫，相随上下，谓之营卫，通行经络，营周于外。”《医宗金鉴》亦曰：“以其定位之体而言则曰气血，以其流行之用而言则曰营卫。”由斯观之，营卫、血气、阴阳，分而言之为三，合而言之实为一也。是以张介宾一言以蔽之曰：“人身不过表里，表里不过阴阳，阴阳即营卫，营卫即血气。”因此营卫和谐，即血气和谐，即阴阳和谐矣。此乃营卫和谐之道也。

（三）何谓营卫不和

余以为既然营卫和谐标志着营与卫之生成、分布与功用完全正常，那么，营与卫任何一方之生成、分布与功用失于正常，波及另一方，或双方同时失于正常者，均可产生营卫不和之病理，而突出地表现于功用失常方面，即营失充盈而内守之职，卫失充沛而外固之能。换言之，所谓营卫不和者，乃营卫俱病之谓也。未有营病而卫不病，或卫病而营不病者。而此等营卫不和之病理，无论见于外感时病或内伤杂病，皆理无二致，概莫能外者。例如太阳中风证之营卫不和——营弱卫强，便是营卫俱病。或谓营弱者固病矣，卫强亦为病乎？答曰：卫强之“强”字，非强壮之谓也。卫气果真强壮，则充沛于外而为固，虽有大风苛毒，弗之能害也。是卫强者，卫气与外邪相争，呈病理性亢奋之象，其本质则为虚弱也。故营弱卫强者，实则营卫俱弱也。而综观历代医家之诠解此证，大多以外邪干犯立论，或责之风伤卫，或责之风伤营，恒不注重于体质病因。然则此证以脉弱、自汗为特征，显呈虚象，岂有平素营卫、气血和谐之人，初罹外邪，便呈虚象者哉！是以单从外因立论，不足为训！近人张锡纯论治寒温，恒外因内因一体论，尤其顾念内因。如论此证则曰：“乃卫气虚弱，不能护卫其营分，外感之风直透卫而入营，其营为风邪所伤，又乏卫之保护，是以易于出汗”，而“推原其卫气不能护之故，实由于胸中大气之虚损”，盖因“营卫原与胸中大气息息相通，而大气实为营卫内部之大都会……夫大气原赖水谷之气时时培养，观服桂枝汤者当啜热粥以助药力，此不惟助其速于出汗，实兼欲助大气以固营卫之本源也”。而论此证之脉其所以呈现“阳浮而阴弱”之象，亦注重于内因：“……所谓阳浮者，其关前之脉因受风而浮也；所谓阴弱者，知其未病之先其脉原弱，至病后仍不改其弱也。因此而论，其未病之先，不但关后之脉弱，即关前之脉亦弱；既病之后，其关前脉之弱者转为浮脉所掩，而不见其弱耳。然其脉虽浮，必不任重按，是浮中仍有弱也……”余以为张氏上述烛隐探幽，新人耳目之诠释较为深刻而具体地揭示了太阳中风证营卫不和之病理。惜乎时至今日，和之者仍寡！而日本学者有诠释此证者，竟与张氏有异曲同工之妙，值得引起注意。如汤本求真云：“大凡人之体质，千差万别，不能逆睹，若穷极之，则为二大别。其一，皮肤粗疏而弛缓，有此禀赋之人，若罹太阳病，则为脉浮弱、自汗等之症状，以桂枝为主药之桂枝汤治之可也……”丹波元简云：“人之感邪气，其表虚泄而汗出者，名为中风；其表实闭而无汗者，名为伤寒。其实，受邪之风寒，不知果何如，只就其表虚表实、有汗无汗，而立其目，以为处疗之方耳。”又有内伤杂病之营卫不和，看似卫病而营不病者，即所谓“营和卫弱”也。如《伤寒论》53条：“病常自汗出者，此为营气和，营气和者外不谐，以卫气不共营气谐和故尔……”54条：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也……”然则汗者血之液也，“阴弱者，汗自出”，倘若营血不病，则充盈而内守矣，自汗之症焉生？可知卫不和者必及于营，未有卫不和而营自和者。俗言“营和卫弱”者，言其责主要在卫，犹言矛盾之主要方面在于卫不和也。

（四）桂枝汤何以能调和营卫

清·王子接云：“桂枝汤，和方之祖……桂枝甘草辛甘化阳，助太阳融会肌气；芍药甘草酸甘化阴，启少阴奠安营血……一表一里，一阴一阳，故谓之和。”可见桂枝汤内包含两个基础方：桂枝甘草汤与芍药甘草汤。前者辛甘化阳以调卫，后者酸甘化阴以调营，故可调和营卫。然则仲景明训“桂枝本为解肌”者何也？唐容川曰：“皮毛一层为卫所司，肌肉一层为营所宅。”是“解肌”者，解散透卫而入营之外邪，乃调和营卫之手段，明非发汗也。而发汗者，发散卫分之邪，其治在皮毛。皮毛闭塞而无汗，故用麻黄汤发其汗，即《内经》所谓“其在皮者，汗而发之”也。由斯而论，古今关于桂枝汤功用之两种颇为流行的提法，实有澄本清源之必要。其一曰“解肌发汗”；其二曰“解肌发表”。余以为所谓“解肌发汗”者，显然混淆了解肌与发汗两种治法之实质性差别。而所谓“解肌发表”者，亦欠确切。盖因与在里之脏腑相对而言，在外之皮毛与肌肉均属表，然皮毛属表中之表，肌肉属表中之里。笼统提“发表”，其治皮毛（卫分）耶？治肌肉（营分）耶？因此，余以为昔贤将桂枝汤治外证之功用表述为“解肌和营卫”者，堪称确切之至！换言之，桂枝汤有治外证之功，但决非发表之剂，而是和剂。明乎此理，再结合前述营卫、气血、阴阳一体论进行综合研究，则可确信桂枝汤之功用，决非仅仅局限于治外证之营卫不和，而可通治内证之气血、阴阳不和，则对于昔贤将桂枝汤治内证之功用表述为“化气调阴阳”或“在内有调和气血之用”的提法，自可了然于胸中而无余蕴矣。试举一例：

王某，男，32岁，教师。1984年6月1日以上呼吸道感染入院。患者平素体健，于入院前40余日因不慎受凉而感冒，症见恶风寒、头痛、鼻塞、关节疼痛，乃肌注柴胡、板蓝根针剂，口服阿司匹林、氨基比林、病毒灵及中药，诸症略减，仍恶风寒，稍动则汗出。越2日，诸症反复，再用上药，又稍减，但自汗如珠，恶风益甚。自此感冒频频不断，而发散解热药亦频频续进，迁延40余日。余诊见，时届炎夏，病者身着两件厚毛衣，尚觉恶风，自汗淋漓，舌淡苔薄白，脉缓弱。乃诊为过汗伤正，营卫不和，投以桂枝汤合玉屏风散化裁，服2剂，自汗大减，守服7剂，自汗止，仍时感恶寒，此汗后阴阳两虚故也，乃合芍药甘草附子汤，调理数日，恶风症亦瘳而出院。

按：该病者以健康之躯，偶患感冒，竟缠绵40余日，且愈治愈重而致弱不禁风、自汗淋漓者，因频发其汗，卫阳营阴俱伤之故也。卫阳频伤而不能外固，则外邪乘虚而入；营阴频伤而不能内守，则自汗淋漓而益虚。是虚则易遭邪侵，邪侵正更虚，而成恶性循环矣。欲其切断此等恶性循环，必须调和营卫，扶正达邪，故径用桂枝汤法。而前此之误，在于徒恃一味发汗解表，胶柱鼓瑟，证已变而方不变，实为取败之道。小病尚且如此，疑难大症将何如哉！观《伤寒论》中涉及误治与救逆之条文，竟占全书一半以上之篇幅，可见仲景治病而复治医之苦心矣。

三、桂枝汤类方证之源流

桂枝汤类方证分为加减方证与演变方证两种。两种源虽同而流则异，应当分别进行研讨。

毫无疑问，桂枝汤加减方证源于本方证，且与本方证相较，并无本质之差异。从病理上看，桂枝汤加减方证之病理，外证仍属营卫不和，内证仍属气血不和。因此治疗之大法，仍以调和营卫或调和气血为主。营卫不和于外者，因病有兼证，故定法之中兼有活法，而方有加减，如兼邪入经输之用桂枝加葛根汤，兼胸满脉促之用桂枝去芍药汤，再兼微恶寒之用桂枝去芍药加附子汤等方证均属之。气血不和于内者，或气病不和于血，或血病不和于气，或气血俱病而互相不和，有的还兼夹风、寒、湿、热等邪气为患，故亦不得径用桂枝汤原方，而需加减化裁者，如小建中汤、黄芪建中汤、炙甘草汤、薯蓣丸、桂枝芍药知母汤、桂枝附子汤等方证均属之。余曾治二例长期高热：

例一：杨某，女，20岁，乐山人，在攀枝花市工作。1975年5月来诊。病者于来诊前1年余即发热，全身关节疼痛，并出现皮下结节，偶见散在性红斑，曾在当地某院按急性风湿病治疗无效，后经成都某医院疑诊为红斑性狼疮，用激素治疗，其发热、关节痛曾暂时缓解，但旋又复发，服药无效，乃回乐山疗养。余诊时，症见寒战高热（39℃～40℃），间日一发，如疟状（未查见疟原虫），关节疼痛，数小时后，汗出热退，舌质红，苔黄厚而粗。初以小柴胡汤、龙胆泻肝汤、青蒿鳖甲汤等和解少阳、清肝泻火、养阴透热，终乏效验。揆度良久，始有所悟：此证迁延年余，邪正相搏，旷日持久，难免两败俱伤；而药饵杂投，全不中病，徒伤正气。是正虚为本，邪恋为标矣。其舌红苔黄厚而粗者，恐为邪恋之证，而非实热之象也。遂宗仲景“阴阳自和者必自愈”之旨，改用调和营卫、气血、阴阳之法，而投桂枝汤加味方——小建中汤，连服3剂，寒战、高热竟不复作，黄厚而粗之苔亦消退。乃以此方化裁，调理旬日，其关节疼痛亦瘳。

例二：余早年尝治某少年，11岁，素体羸弱。患间日疟近1年，发时寒热交作，止后饮食如常，屡用中西药物而不能截止。其人面黄肌瘦，神倦色夭，余亦投小建中汤而截止之。因与前案无大异，故连类及之。而余治前案时曾忆及此案，故毅然径投小建中汤焉。

值得注意者，研究此等方证，固应重视营卫、气血，然亦不应忽视津液。因津液乃血之重要组成部分，津液伤者血必伤，如汗为心之液，发汗过多，可导致亡血，反之亦然。故经言“夺血者无汗，夺汗者无血”。仲景亦谆谆告诫：营气不足，血少之人，及诸亡血家均不可发汗；而津液素亏之人，如咽喉干燥者、淋家等亦不可发汗。书中之芍药甘草汤、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤等方证，即为误汗而伤津耗血之证，值得引起警惕！关于上述加减方证，昔贤论述较多，余不拟赘述，而将研讨之重点放在变方证上。

所谓桂枝汤演变方证，特指苓桂剂方证而言，包括桂枝去桂加茯苓白术汤、苓桂术甘汤、真武汤、茯苓甘草汤、苓桂甘枣汤、防己茯苓汤、五苓散、茯苓泽泻汤等方证。这些方证虽原于本方证，然与本方证相较，已经呈现明显之差异。因为这些方证之病理，已由营卫、气血不和，演变为气水不和。何谓气水不和？答曰：人身之中，气与血固为密不可分，而气与水亦然，“清气升而津液四布，浊气降而水道下行”，则气水和谐而不病矣。故气之与水，生理上息息相关，病理上相互为患，若气病及水，或水病及气，均可导致气水同病，便属气水不和矣。尝考历代医家之析此中奥义也，当首推唐容川详备而精辟。唐氏曰：“人身之气，生于脐下丹田气海之中，脐下者肾与膀胱，水所归宿之地也”，“气生于水，即能化水，水化于气，亦能病气”。故临床上每多气水同病而不和之证。“设水停不化，外则太阳之气不达，而汗不得出（如桂枝去桂加茯苓白术汤证——笔者注），内则津液不生，痰饮内动，此病水而即病气矣。又有肺之制节不行，气不得降，因而癃闭滑数，以及肾中阳气不能镇水，为饮为泻不一而足，此病气即病水矣。”反之，水阴不足，津液枯竭，亦能病气，而成气阴两伤、气随液脱之证。因此唐氏总括之曰：“气与水本属一家，治气即是治水，治水即是治气。”余以为唐氏关于气水之生理、病理及治疗规律的独特而深邃的见解，为我们深入研讨苓桂剂方证之源流开拓了广阔的思路。

那么，苓桂剂方证究竟是怎样演变而成的呢？答案仍在仲景书中，《伤寒论》28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”历代医家对此争议颇大，而去桂还是去芍药，实为争议之焦点，余不拟涉讼其间，惟从三个方面进行推敲：其一，从误下之后，“仍头项强痛，翕翕发热”观之，其误下之前当属营卫不和于外之证；其二，误下之后既存在营卫不和之外证，又增添“无汗，心下满微痛，小便不利”等水气潴留之内证；其三，按《内经》“小大不利治其标”之原则，应将治疗之重点移向化气行水，而桂枝去桂加茯苓白术汤便是为此而设。倘若营卫不和之外证已不复存在，换言之，此证之病理已由营卫不和完全演变为气水不和，便不得兼行调和营卫之法，而应专用温阳化气行水之方，则于桂枝去桂加茯苓白术汤中，不去桂枝而去芍药，便是温阳化气行水之专方——茯苓桂枝白术甘草汤，主治心脾阳虚而水气上逆之证。苓桂术甘汤方证，就是这样演变而成的。如偏于肾阳虚而致水气内停，则于桂枝去桂加茯苓白术汤中，去桂枝加附子，即是温肾阳化气行水之真武汤。可见桂枝去桂加茯苓白术汤一方，去桂去芍均可，依营卫不和证侯演变之具体情形而定。其余五个方证之基本病理，亦属气水不和，故亦以温阳化气行水为定法。然因具体证型不同，故定法之中，活法寓焉。如中焦水停，胃阳被遏致厥而心下悸者，须温胃阳化气行水，茯苓甘草汤证也；汗后心阳不振，水气上泛而致脐下悸、欲作奔豚者，须温心阳化气行水，茯苓桂枝甘草大枣汤证也；脾虚而水气潴留于四肢皮肤之中，阳气被遏者，须温脾阳化气行水，防己茯苓汤证也；水蓄气化不行，表亦不解而致微热、消渴、小便不利者，须温阳化气行水，两解表里，五苓散证也；胃有停水而妨碍脾气之转输，津液不能上达致吐而渴欲饮水者，须温胃阳化气行水，和胃降逆，茯苓泽泻汤证也。还有一些方证，限于篇幅，恕不一一列举。观苓桂剂诸方，均用茯苓、桂枝（惟真武汤不用，而用附子温肾阳也）。余将桂枝汤演变方证命名“苓桂剂方证”者，殆由乎斯也。其有师心自用之嫌欤？惟明者裁之！余曾治一例因表证失治而转化为饮邪犯肺之患者：

张某，男，56岁，住乐山行署，住院号19484。患者脾胃素虚，长期纳呆、便溏。1982年11月2日以受凉后咳嗽月余，加重3天伴胸闷、心累而入院。西医诊断为双下肺间质性肺炎。入院20余日（全程2个月余），患者始终咳吐泡沫状清稀痰涎，夜间为甚，痰涎上涌则咳嗽加剧，舌淡，苔白腻，脉弱。曾以大队西药抗感染、抗过敏及对症治疗，中期曾用中药止嗽散、金沸草散、金水六君煎、三仁汤、葶苈大枣泻肺汤、六君子汤等，均乏效。因思病者受凉后咳嗽，原为风寒袭表、肺失宣降之证，然因初期唯用西药，失于宣散、肃降，外则太阳之气不达，而汗不得出，内则水饮不能息息下行，而聚液成痰，加以心脾阳气素虚，难以运化水湿，故而中期已呈痰饮内动、上逆犯肺之证。此时虽迭用中药宣肃、运脾，已无济于事矣。盖因“病痰饮者，当以温药和之”，若此气病及水、气水不和之证，不用温阳化气行水之法，非其治也，故径用苓桂术甘汤合二陈汤化裁。服完1剂，当晚即无痰涎上涌，咳嗽顿减，且此前之唾液状稀痰逐渐消失。续以此方出入，续服数剂，痊愈出院。

气水同病，固如是矣。而水阴不足，津液枯竭，亦能病气。故陈修园谓：“存津液，是真诠。”一部《伤寒论》始终贯穿着“保胃气，存津液”，大有深义。以余之体验，桂枝汤加减化裁，其适应范围如此之广，良由人之一身，不外阴阳，阴阳即营卫，营卫即血气，而气血与津液又息息相关。故阴阳、营卫、气血、津液，一分而言之为四，合而言之则一也。知此，则知桂枝汤方证之值得深研者，不可忽视。

（余国俊整理）