四逆散证溯源谈
或谓：四逆散（柴胡、白芍、枳实、甘草）之方义明晰，法度谨严，临床常用，了无疑难处，何复赘言之？余曰：诚如斯言。然若追溯其出处，则大不侔矣。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》云：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”（318条）纵观历代医家之诠释此条也，竟有宣称四逆散证属虚寒者。如钱天来云：“少阴病者，即前所谓脉微细，但欲寐也。”（南京中医学院，《伤寒论译释》，上海科技出版社，1980年，1122页）舒驰远认为此条之虚寒证候，既有少阴，亦有太阴证，“法当用黄芪、白术、茯苓、干姜、半夏、砂仁、附子、肉桂，以补中逐饮，驱阴止泄，而病自愈，何用四逆，不通之至也”（《伤寒论译释》，1122页）。然而绝大多数医家认为，四逆散证属气机不畅、热郁于里之热厥轻证。或侧重于气郁，如张隐庵云“此言少阴四逆，不必尽属阳虚，亦有土气郁结，而为四逆之证”（《伤寒论译释》，1122页）；或侧重于热郁，如柯韵伯云“少阴为水火同处之脏，水火不和则阴阳不相顺接……阳邪内扰于阴分为热厥”（柯韵伯，《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷之上之少阴方总论，上海锦章图书局印行）。柯氏还遥承《内经》“少阴为枢”一语，推论此证四逆之机理为“少阴枢机无主”。陈修园附和其说，且与“少阳为枢”相对举而引申之，曰：“少阳为阳枢，小柴胡汤为转阳枢之专方；少阴为阴枢，此散为转阴枢之专方。”（唐容川，《伤寒论浅注补正·少阴篇》，千顷堂书局，18页）
余以为钱天来随文衍义地将四逆散证归结为“脉微细、但欲寐”之少阴病，舒驰远直诋经文“不通之至”而篡改经方，虽属悖理之至，然亦足见临床识证之难，固毋论矣。绝大多数医家以四逆散证属热厥轻证，四逆散方属肝胃（脾）气滞之基础方之诠释，言之成理，持之有故，临床验证，屡用不爽。然而值得深思者，少阴病之本质为心肾之阴阳俱虚，其治疗之大法为回阳或救阴，此与四逆散证之病机与治法大相径庭，仲景竟将四逆散证安排在少阴病篇，且冠以“少阴病”之头衔，此何故耶？
拙意以为，仲景之安排，颇具有特殊意义。盖因少阴病固有寒化与热化两途，然总属虚证。故其厥逆也，必为阳虚阴盛之寒厥，断无热厥之证。此无它，阴虚不能致厥逆也。故汤本求真曰：“本方证，非真少阴病……然师谓本方证为少阴病四逆，方亦名四逆，虽似矛盾，抑亦深意之所存，欲示本方之治热厥时，疑似于少阴病之寒厥也。”（汤本求真，《皇汉医学》，中华书局，181～182页）试观少阴病篇四逆散证之前四条，白通汤、白通加猪胆汁汤、真武汤、通脉四逆汤等，均为阳虚阴盛，其中两条明言厥逆，实则四条皆有厥逆。仲景惟恐医者一见厥逆，便与阳虚阴盛之四逆汤证对号入座，故特出一条四逆散证，以资鉴别诊断。夫四逆汤与四逆散，一字之差，内涵迥别，差之毫厘，失之千里，可不慎哉！可知厥逆一证，非少阴所独见者也。倘若一见厥逆便贸然投以四逆汤者，去道远矣！或疑曰：既为鉴别诊断，则四逆散证非少阴病明矣，仲景何以冠以“少阴病”之头衔？答曰：四逆散证虽无少阴病之本质，却有少阴病之现象——厥逆，故可视作现象形态之少阴病，而具有重要的鉴别诊断意义。此等鉴别诊断条文之见于少阴病篇者尚有：“少阴病，饮食入口则吐，心中愠愠欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。”（324条）其中之“手足寒”，颇似少阴病，其实非也，乃痰食阻滞胸膈，阳郁于里之实证，当须吐之。仲景冠以“少阴病”之头衔者，因有少阴病之现象故也。由斯而论，仲景创立少阴病理论体系之际，既深刻地揭示出少阴病之本质，示人以严格的规矩准绳，又直观地从少阴病之现象形态立论，以利于明确鉴别诊断，而反对“省疾问病，务在口给；相对斯须，便处汤药”之草率医风。其悲天悯人、纠偏救弊之心，跃然纸上矣。奈何历代医家，鲜有作如是观者！而不作如是观者，纵功底深厚、才高识妙之医家，亦难免于穿凿附会、远离实际矣。如柯韵伯搬出“少阴为枢”而神其说；陈修园更侈谈少阴之“枢转出入”，且与“少阳为枢”作对待文字。余反复研习，益叹其玄冥幽微，莫测高深！故而唐宗海驳之曰：“‘枢转出入’四字，用解少阴之病，不确实也。少阴之为枢，《内经》只用此一字，取譬少阴阴阳相生，循环如枢而已，非言其出入旋转也。”（《伤寒论浅注补正·少阴篇》，18页）岂可与“少阳为枢”混为一谈哉？柯氏、陈氏之所以混为一谈者，其源盖出于将少阴病之本质与现象混为一谈。马克思说过：“如果现象形态和事物的实质是直接合而为一的，一切科学就都成为多余的了。”（马克思，《资本论·三卷》，人民出版社，1953年，1069页）明乎此理，可知近代有谓四逆散证为“类少阳病”或“少阴病兼少阳”者，亦不无可商之处。盖因少阳病之本质决定其无厥逆，亦无泄利下重之证。拙意与其说兼少阳，毋宁说兼厥阴。盖因厥阴病之本质决定其既可出现厥逆，亦可出现泄利下重。且泄利下重乃厥阴下利之特征性证候。柯韵伯颇重视“泄利下重”，认为此四字应紧接在条文中“少阴病四逆”之后，而不应列入或然症之中。是说堪称卓见，可惜已钻透九分，尚差一分耳！
（余国俊整理）