二、胆石症手术治疗带来的问题

1.切除胆囊治疗胆石症，首先是使患者丢失了重要脏器——胆囊

切除胆囊治疗结石症，使患者丢失了一个重要的脏器。因为胆囊不仅仅是人们认为的一个只能盛装胆汁的简单的器官，它具有很复杂的生理功能，是体内一个十分重要的消化器官和免疫器官。

（1）胆囊的储存功能

肝脏的细胞每天分泌800～1000mL的胆汁，这些胆汁除了与在进餐时分泌的胆汁直接进入肠腔以外，几乎全部都要通过胆囊储存起来，并在需要消化的时候，再由胆囊排出，因此胆囊被称作“胆汁仓库”。

（2）胆囊的浓缩功能

每天流进胆囊的金黄色碱性肝胆汁中的大部分钾离子和电解质，均由胆囊黏膜吸收返回到血液中，留下胆汁中的有效成分储存在胆囊内，并且变成棕黄色或墨绿色呈弱酸性的胆囊胆汁。

（3）胆囊的分泌功能

胆囊黏膜每天能分泌20mL的白色液体，这些稠厚的黏液，可以保护胆道黏膜不受浓缩胆汁的侵蚀和溶解。

（4）胆囊的排空功能

在进食3～5分钟后，食物经过十二指肠，刺激十二指肠黏膜，产生一种胆囊收缩激素，使胆囊收缩，将胆汁立即排入十二指肠内，以助脂肪的消化和吸收。一般来讲，进食含脂肪的食物半小时，胆囊即可将储存于其内的30～60mL浓缩胆汁全部排空。

（5）胆囊的免疫功能

胆囊每天分泌的20mL白色液体，富含免疫球蛋白（IgA），IgA在胆汁中的主要作用是清除抗原，保护胆道黏膜，部分IgA随胆汁进入肠道中，成为肠道里IgA的主要来源，它具有保护肠道黏膜不受化学及生物因子侵犯的作用。当缺少IgA时，可以引起小肠防御功能缺陷，出现感染性腹泻、感染性腹水及消化道来源的败血症。由此可见，胆囊是具有保护抗体作用的主要器官，这对于维持胆道系统和肠道的免疫防御具有重要意义。

（6）调节胆道系统压力的作用

胆囊凭借自身有节律的收缩和松弛保持着胆道系统的正常压力。在非进餐消化的时间里，肝脏分泌的胆汁可以顺利地流进处于松弛状态的胆囊，从而避免了胆道系统压力的不正常升高，防止了肝内外胆管胆汁淤滞现象的发生。与此相反，在进食和消化的时间里，胆囊有规律的收缩使胆道压力明显上升，在这种有规律的压力调节下，奥迪括约肌开放，使浓缩胆汁大量流入十二指肠腔内发挥消化作用，同时也将寄存在胆管中的细菌排入肠腔，最后排出体外。

在对胆囊这个器官的各种重要作用有了一定了解和认识后，胆囊切除后产生的各种不正常现象也就不难理解了。

2.切除胆囊治疗胆石症存在弊端

（1）消化不良，腹胀腹泻

由于胆汁排放的正常生理规律被破坏，特别是当急需大量胆汁帮助消化时，体内已无胆囊应答，更无储备胆汁相助，所以导致部分患者进食高脂饮食后发生脂肪泻，成为内科难治杂症。

（2）产生反流性胃炎和食道炎

由于胆囊切除，导致胆汁由间歇性和进食有关的排泄变成了持续性排泄入十二指肠，造成反流入胃的机会增多，产生胃和食道反流性炎症。

（3）发生肝内外胆管、胆总管结石的概率增高

因肝内外胆汁淤滞，导致结石发生的概率上升。

（4）胆管损伤

胆囊切除手术损伤胆管，是术中较常见的严重并发症之一。若术中未及时发现或处理不当，将造成严重后果。统计表明，胆囊切除术造成胆管损伤的概率为0.18%～2.3%，且有一定的死亡率。黄志强院士多次强调：“作为一名普外科医生，您就无法回避胆管损伤问题；您就永远无法淡忘胆管损伤病人的那种绝望和痛苦的面容；您就无法忘记您术式做尽，进退维谷的尴尬境地。”与切胆取石的方法相比，保胆取石和非手术疗法避免了悲剧的出现。

（5）胆囊切除术后综合征

胆囊切除术后综合征是由于胆囊切除后胆道压力增高以及免疫功能紊乱所造成的，临床治疗甚为困难。

（6）胆囊切除术使结肠癌发病率增加4倍

胆囊切除术后初级胆汁大量进入肠道，在肠道细菌的作用下，产生大量次胆酸，导致结肠癌高发。

3.对肝内胆管结石的治疗不能得心应手

肝内胆管结石是指肝总管分叉以上的胆管内结石。肝胆管结石的主要成分是胆红素钙，由于胆红素代谢异常，导致胆汁中未结合性胆红素钙升高，加上胆道梗阻、狭窄所致的胆汁淤滞而形成泥沙样结石。但目前胆管内胆固醇结石的发生率明显增高。由于结石广泛分布在整个胆道系统，包括胆囊与肝内外胆管中，手术时难以完全清除，手术治疗后残留结石率仍高达30%以上，故本病的治疗仍远未从根本上解决问题，且部分病例因为复杂而成难治之症。肝内胆管结石的治疗是摆在医生面前的一道难题。

4.对急性梗阻性化脓性肝胆管炎手术治疗是不得已而为之

急性梗阻性化脓性肝胆管炎是急性梗阻性化脓性胆管炎的一种特殊类型，是肝胆管结石和狭窄常见的严重并发症，是良性胆道疾病导致死亡的主要原因。由于胆管梗阻、胆汁淤滞而发生炎症，胆汁化脓，病情发展迅速，大量毒素及细菌入血，病人会中毒、休克。因此，必须马上手术，解除胆管梗阻，进行胆管减压和引流胆道，即使是现在的手术技术水平，死亡率仍高达50%～70%，幸存者还需再次手术治疗。

5.肝外胆管结石的手术治疗存在隐患

肝外胆管结石主要指肝总管和胆总管内的结石，分为原发结石和继发结石两种。对于肝总管及胆总管上段的原发结石，通过手术方法取尽结石后仍有很高的结石复发率，应该说目前的治疗方法和治疗效果不甚理想。通过ERCP等腔镜技术治疗胆总管下段结石打开了奥迪括约肌这个十分重要的门户，有统计表明，切开奥迪括约肌，菌胆症的发病率为88%～100%，为以后继发感染性疾病埋下了伏笔。

6.对胆源性胰腺炎的手术治疗力不从心

有人说胰腺像一只猫咪，它睡着的时候温柔，一旦醒来，猫咪就变成了大老虎，急性出血性坏死性胰腺炎就是猫咪变成的大老虎。

胆源性胰腺炎是急性胰腺炎中最常见的类型，占急性胰腺炎发病的80%以上，也是急性出血型坏死性胰腺炎的主要病因。

目前，对急性胰腺炎的治疗主张采取非手术治疗，而手术方法治疗的指征只限于胰腺坏死并感染。

传统非手术疗法的基本原则是防止休克，改善循环，抑制胰液分泌，控制感染，清除炎性介质和细胞因子，支持营养，以及防止各系统器官功能紊乱、衰竭等。

由于上述各种综合治疗措施对清除梗阻在胆胰管或瓦特壶腹中的结石缺乏根本性的治疗效果，因此，这种非手术治疗方法在某种意义上讲是一种消极等待的保守方法。这种方法不能有效阻止和纠正胆源性胰腺炎由急性单纯性水肿型胰腺炎向出血性坏死型胰腺炎前进的步伐，最终导致坏死感染的悲剧发生，最后不得不采取手术和再手术、多次手术，以达到挽救病人生命的目的，这是一种死亡率达35%以上的很凶险的疾病。如果有一种治疗方法能够迅速排除胆道中梗阻的结石，那就可以取得釜底抽薪的治疗效果，也能在终止胰腺炎病情发展的道路上起到四两拨千斤的神奇疗效。

7.降低保胆手术的复发率

既往的保胆取石术，由于无内镜技术的帮助，是盲人取石，不可能取净结石，导致结石“复发率”极高。

然而，从1992年至2007年，北京大学第一医院张宝善教授的科研团队开展了新式微创保胆手术的研究，终于破解了“复发率”高的原因——把残石率误认为是结石复发率。

现代内镜微创保胆取石术是用纤维胆道镜进入胆囊，进行全方位检查和治疗，可以做到完全彻底地取净结石，复发率为2%～7%，远远低于旧式原始的保胆取石术。

近年，随着微创保胆取石术的推广和开展，手术适应证放宽，但由于胆囊慢性炎症无法根除，导致微创保胆取石术的结石复发率有所上升，这对顺利推广此项技术造成了一定的影响和妨碍。

特别是微创保胆手术后引发重症化脓性胆管炎的病例也时有发生，这对于手术的推广无疑是一种阻碍，必需引起医务工作者的高度重视。

8.胆石症的手术治疗存在一定风险

手术治疗胆石症、胆囊炎是目前腹部外科最常见的手术之一，全世界每年有数百万的病人要做这种手术。但是手术治疗也不是十分理想的治疗方法，有的术后还会产生并发症，并且仍有0.5%～3%的病死率，特别是因病情突然恶化而被迫施行手术者，病死率更高。一般来说，患者年龄、手术时机以及是否同时患有慢性疾病，对手术疗效的影响十分明显：年龄越大，手术时间越晚，患慢性疾病越多者治疗效果越差。另外，术后感染、麻醉意外等也增加了手术治疗的风险。我国著名医学外科专家付培彬主任生前就明确指出：“患胆结石的病人太多，不是我们外科医生一把刀就能解决问题，真正治疗这个病的不是手术。”因此，我们应该以创新精神努力探讨治疗胆石症的新途径。