赵斌医案

小剂量速治法治疗脑出血、腔梗并尿潴留

安某，女，73岁。

初诊：2010年7月30日。患者一周前无明显诱因而突然出现意识不清，右半身瘫痪不遂，4日后出现腹胀、尿少，即在乡村医生处诊治，因效果不显而于2010年7月30日被家人急送至我院。即查颅脑CT示：①左侧基底节区脑出血并血肿形成，有占位效应（出血量约23mL）；②双侧基底节区腔隙性脑梗死；③脑缺血。彩超提示：膀胱充盈、内壁粗糙。查体：T36.7℃，P68次/分，R 20次/分，BP140/90mmHg，浅昏迷，心音有力；双肺呼吸音粗糙；腹水征（-），膀胱区鼓胀，叩之呈浊音。中医诊断为中风（中脏腑）伴发癃闭，西医诊断属脑出血、腔隙性梗死继发尿潴留。主治医生先予脱水、控制血压、抗感染及支持治疗，并行留置导尿；同时以平肝潜阳、化痰通络中药小剂量饲服，经中西医结合治疗10天，神志转清，肢体功能有所恢复，小便出量正常，遂拔除导尿管。不料未及2日（2010年8月11日），患者又现小腹胀痛难忍，膀胱充盈有如儿头，小便细流不畅，复插入导尿，小便量有所增加，然膀胱充胀形态不减。无奈之际，急请吾师会诊，察其面色黯淡，喜盖衣被，四肢欠温，舌淡黯，苔白腻，脉细滑。故而指出：观其总体病机，是属肝肾亏虚，阴损及阳，痰瘀痹阻，三焦受困，膀胱气化失约而告急，法当内外夹攻综合而治：

第一法：内以小剂量金匮肾气汤加减：制附子5g，肉桂5g，熟地黄6g，山茱萸6g，丹皮6g，砂仁8g，枳实5g，茯苓6g，泽泻10g，黄连5g，龙骨15g，吴茱萸6g。先取1剂，凉水浸煎，频频口服。若能中病，则每日2剂，每隔4小时即煎即服，夜间亦不间断。

第二法：外以吾师验方消胀散贴敷小腹膀胱前区，同时用成方腰肾膏贴敷背部双肾区，二方均隔日更换；导尿管暂时保留，直至小便完全正常。

第三法：维持刺五加注射液、血栓通静脉输液方。

二诊（2011年8月17日）：以上法治疗5日，肢体运动功能与膀胱收缩功能均有所恢复，小便基本通利，但显神疲乏力、腰酸腿软。即日复查头颅CT示：左侧基底节区脑出血剩余量约7mL，血肿已消失。吾师再断为邪实渐退，精气亏虚之本显露，故改拟下方：

第一法：以补阳还五汤合金匮肾气汤加减。处方：黄芪50g，当归10g，川芎10g，地龙10g，桃仁10g，制附子10g，熟地黄10g，山茱萸10g，枸杞15g，黄精30g，白术15g，茯苓15g，姜黄10g，木瓜10g。凉水浸煎，每日5次分服，每服100mL，1日1剂。

第二法：将外贴膀胱区的消胀散改为镇江膏药，双肾区继用腰肾膏贴敷。

经连续以上方10剂口服后，患者二便全然通利，肢体功能已恢复大半，生活已能完全自理，遂继以补肾行气、化痰活血之药物调整善后。随访至今，精神良好。

【按语】

本例患者为中风重症并发癃闭，经初期治疗后，病情得以控制，但尿潴留一度成为主要症结，并使治疗陷入僵局。吾师值此介入，洞析其机宜，乃在于患者年老肝肾积损而大虚之基酿成，气血渐衰则痰饮瘀血遂生，偶遇诱因，则肝阳暴亢，阴血随之暴脱，风中脏腑则神明失守，神昏肢瘫之余，自现膀胱气化无权而尿不得出，尤其是后期膀胱充盈，实系水腑麻痹不收，而非水液内盛所然。顽疾大症其复杂程度绝非常病可比，治疗自然急须补肾益气以固其本、涤痰袪瘀以通其经、振奋其气化是为全盘之重，而具体能否如人愿，机巧便在内外合法。其中腰肾膏功能补肾强筋、疏风通络，消胀散效在理气活血，镇江膏药化瘀散结，三者外施，既可通达全身，更在直抵病灶，可收巧妙之用；相兼以内服中药金匮肾气汤与补阳还五汤加减作主力，加之中药液静脉滴注，有补阳通经之效，诸法合用则成大兵压境强攻之势，自能获逐邪复本之奇功。急症急治，大邪强攻，实为辨证论治精义的极好诠释。

整理：赵斌；审阅：李顺保

滋阴潜阳、降痰宁神法治疗脑出血合并脑梗死

任某，女，58岁。

初诊：2004年12月4日。因头晕、头痛伴右侧肢体僵直5天，加重1天，而于2004年12月4日14∶00分急诊入院。当时症见：神志不清，浅昏迷，呼吸深长，喉间痰鸣，血压180/120mmHg，右侧肢体肌肉强急，不能随意挪动，肌力Ⅱ级，舌红，苔黄腻，脉弦滑。查头颅CT示：左侧基底节区血肿形成并破入脑室系统（出血量约30mL，有占位效应）；左侧基底节区及右侧脑室体旁梗死。拟西医诊断为脑出血；脑梗死；原发性高血压（Ⅲ期）。中医诊断为中风（动静相兼·中脏腑），证属痰热腑实，风痰上扰。主管医生先遵西医常规，以脱水、降压、调节水/电解质平衡、对症支持治疗为主，中医治疗以平肝潜阳、息风开窍为主，用天麻钩藤饮加减频频滴服。不料至晚间时，患者渐现昏迷加重，烦躁不安，呼吸不稳，并出现右侧肢体反复抽搐，喉间时显痰鸣音，虽多方会诊调治，至入院第6日仍无回转，故于2004年12月10日急请吾师会诊，临床诊视，见其除有上述症状外，并现舌红、苔黄厚、脉细滑，乃下意见为：同意目前西医诊断及治疗方案，但中医诊断应改为：脑衄·动证（肝风内动，邪入营分证），治法当以滋阴潜阳、降痰宁神为主。第一法：以三甲复脉汤合菖蒲郁金汤加减口服。处方：龟板15g，鳖甲15g，牡蛎30g，麦冬15g，白芍15g，麻子仁30g，菖蒲10g，郁金10g，胆南星15g，竹茹20g，生地黄15g，大黄10g，桑叶15g。1剂，凉水浸煎，每次取浸出液150mL，用鼻饲法缓慢给入，每日3次。第二法：将吾师经验方“降痰宁神协定方”20粒合“痰咳净”粉共和，以温开水化液持续覆吸。

二诊（2004年12月11日）：经用上法治疗，患者血压降至140/100mmHg，意识障碍逐渐减轻，肢体抽搐发作及喉间痰涎明显减少，证明药中病的，故嘱继守上法治疗，再观。

三诊（2004年12月17日）：患者神志完全清醒，呼之能应，肢体抽搐完全消失，患侧功能活动亦有明显改善，饮食配合良好，生命体征回转正常。于是嘱咐拔除胃管，上方继续，但给药途径改为口服，并间歇给进流质饮食。

四诊（2004年12月20日）：除右侧肢体功能受限外，其余皆转正常，故改处新法。第一法：以三甲复脉汤合补阳还五汤加减继续口服。处方：黄芪50g，龟板15g，鳖甲15g，牡蛎30g，姜黄10g，鸡血藤20g，地龙10g，桃仁10g，僵蚕10g，鱼鳔胶10g，桑寄生30g，枳壳15g，茯苓15g，桑叶10g，竹茹15g。凉水浸煎，每日3次分服，每服120mL，1日1剂。第二法：以血塞通、黄芪注射液及营养神经药物静脉滴注。

五诊（2004年12月28日）：患肢肌力已恢复至Ⅳ级，因家人陪护出现困难，故准予带上方3剂好转出院。

【按语】

本案在西医诊断为重症脑出血合并脑梗死，实属九死一生之候。吾师在中西医结合常规治疗的基础上，按照本人自创的“中风病辨证论治新体系”，将其辨病为脑衄·动证，并遵“动者治之以静”之例法，遵滋阴潜阳、化痰息风原则遣方用药，以三甲复脉汤为主，灵活配用菖蒲郁金汤，或是补阳还五汤，并协之以自创覆吸疗法，使药物从鼻、咽、喉三道持续安全吸入人体，多法综合治疗，从而起到了调理阴阳、豁痰顺气、醒神开窍、安神定志、降逆固本、通络起瘫之功。足见精当的辨证论治，合之以多途径给药综合治疗，更能彰显中医殊功。

整理：赵斌；审阅：李顺保

中医综合疗法治疗外伤性中风合并癫狂

王某，男，38岁。

初诊：2011年7月27日。因3小时前乘坐摩托车途中发生车祸，致头部及全身软组织损伤伴昏迷3小时，而于2011年7月27日收住入院，当时症见：右侧瞳孔直径约6mm，对光反射、间接反射均消失，左侧瞳孔直径约3mm，对光反射、间接反射迟钝，局部痛觉敏感，呼之不应，左侧肢体时有躁扰，右侧肢体瘫瘓，呼吸活动度较弱，右足第5趾掌侧基底部有一长约6mm的弧形伤口，边缘不齐，渗血不止，深达骨质，可见骨碎片。胸部CT提示：右侧气胸；右肺挫裂伤？右侧胸腔积液。头部CT提示：蛛网膜下腔出血；脑水肿。右足X片提示：右足拇指近节趾骨骨折。综合以上，主管医生拟西医诊断为：重度脑挫裂伤；蛛网膜下腔出血；脑水肿；右肺损伤并血气胸；右足拇指开放性骨折；全身多处软组织伤。即予吸氧、心电监护、头置冰袋、留置导尿，同时静脉滴注降颅压、脱水、止血、抗感染、纠正酸碱平衡及电解质紊乱。经守方治疗5天，病情无明显改善，故于8月1日上午邀请赵斌主任医师会诊，诊其持续昏睡，喉间痰鸣，右侧肢体偏瘫，腹胀，大便不通，舌红，苔黄腻，脉滑而大，结合详阅病历，同意西医诊断，并立中医诊断：中风（外伤型·动静相兼·中脏腑），证属痰热瘀阻，蒙蔽清窍，治则以豁痰通腑，逐瘀开窍，固本通络为主，具体宜予中医综合疗法，首方予菖蒲郁金汤合黄连温胆汤加减（配方颗粒）处方：菖蒲1包，郁金1包，半夏1包，陈皮1包，枳实1包，大黄1包，厚朴1包，三七1包，黄连1包，吴茱萸1包，柏子仁1包，蝉蜕1包，水蛭1包，山茱萸1包，竹茹1包，胆南星1包，天竺黄1包。先将一剂溶入200mL开水中，凉至37℃ ～ 40℃，行中医灌肠突击疗法（吾师创新成果）直肠缓慢滴注，6至8小时后依法再进，每日2 次。

第二法：吴茱萸1包，用祖司麻膏贴敷于双侧涌泉穴，2天更换一次。

第三法：用浸透降痰宁神协定方（吾师验方）的覆吸罩覆于患者口鼻部，行覆吸疗法（吾师创新成果）。

第四法：继守西药脱水、抗感染、支持等治疗，另加清开灵60mL、醒脑静10mL、脉络宁20mL分别稀释后静脉滴注。

另外，若病人烦躁不配合治疗，可给予安定或氯丙嗪、异丙嗪肌注以镇静安神，若体温升高，给予羚羊角注射液肌注。

二诊（2011年8月4日）：经以上法治疗3日，大便已通，神志稍苏，大声能唤醒，并发出简单的“啊”等声音，右侧上肢肌力约2级，下肢肌力约2级，能进饮少量稀饭等食物。故遵上法继续治疗。

三诊（2011年8月9日）：患者神志较前继有所好转，惟叫醒后嚎哭不止，经安抚睡后安稳。复查CT：①额叶挫裂伤已吸收；②蛛网膜下腔出血已基本吸收；③轻度脑水肿。故于原直肠滴注方基础上去胆南星、天竺黄、半夏、大黄，加杏仁、薄荷、灯心草、龟板、青礞石各1包，5剂，宗前法使用，以增强逐痰安神、平肝镇惊、宣肺解郁之作用。

四诊（2011年8月15日）：患者嗜睡，但易叫醒，醒后烦躁不安、嚎啕大哭，饮食尚可，右侧上肢肌力约2级，下肢肌力约3级，右足拇指开放伤口已愈合，舌红，苔黄厚，脉滑。此系佳兆，病机如前，治当继行醒脑开窍、化瘀逐痰之法，方拟菖蒲郁金汤加减。处方：菖蒲1包，郁金1包，陈皮1包，三七1包，黄连1包，吴茱萸1包，蝉蜕1包，山茱萸1包，柏子仁1包，青礞石1包，龙骨1包，姜黄1包，百合1包，柴胡1包，5剂。每日1剂以开水溶解，继行直肠滴注。液体用西药常规营养、支持、抗感染外，同时配合天麻素0.6g，醒脑静20mL、脉络宁20mL稀释后静脉滴注，以加强醒脑开窍之力。

五诊（2011年8月19日）：患者病情时好时坏，严重时夜不能眠、烦躁不安、打人毁物、不识家人、拒绝饮食，尿黄量少，大便2日未行，舌红，苔黄厚腻，脉滑。是为腑气不通，痰火互结，上扰心神之候，治当清心涤痰、化瘀通腑，方选星蒌承气汤合礞石滚痰汤加减。处方：大黄20g（后下），芒硝20g（冲），枳实10g，厚朴10g，全瓜蒌10g，胆南星10g，菖蒲10g，青礞石60g，黄芩10g，郁金10g，三棱10g，吴茱萸5g，白芍10g，柴胡10g，百合30g，青黛10g（冲），天冬10g，生地黄10g，先取1剂，凉水浸煎，取200mL直肠滴注，1日1剂，日2次。停止所有西药液体，只用一组醒脑静注射液20mL稀释静脉滴注，以加强清心开窍之力。

六诊（2011年8月21日）：患者经用上法，迅即神志转清，可与家人进行交流，对答切题，对人无攻击性，自行坐起，睡眠尚可，食欲正常，大便1日2次，小便通利，舌淡红，苔黄厚，脉滑。足证上法辨治思路正确，病已向愈，故守前方中药3剂，用法改为口服，同时停输所有液体。

七诊（2011年8月25日）：可搀扶下床活动，右侧上肢肌力约4级，下肢肌力约4级，略显气短，故守上方去大黄、芒硝，加太子参30g，再予3剂。

八诊（2011年8月29日）：除略显乏力外，一切如常，乃准予带上方药3剂出院。之后，继续坚持中药治疗，半年之后复诊，除右侧肢体稍感无力外，活动功能基本如常，可干一般家务，右足拇指骨折等外伤亦完全愈合。

【按语】

中风一病，其因或为内伤七情，风火痰瘀于肝肾虚体之中肆虐而成，或由外感六淫之邪煽动内邪，乘虚而作，而直生于外伤者，十分少见。本病例则是由于外伤而致病邪直中脑府引发中风连及癫痫，属于典型的外科病中合并内科疾病，在此生死定夺之时，吾师十分重视明辨内外科重点，强调内外结合、中西结合治疗，在外科病进入平稳期时，即重在内科病治疗，要在以三期分证，初期重在醒神开窍，中期中风合并癫狂时重在清心平狂，后期重在和调阴阳，而在急危关键时刻，敢于断然停掉一切西药，直以其创立的中医综合疗法斩关夺隘，主以中药静脉滴注、中医灌肠突击疗法、覆吸疗法合施，兼以肌肉注射、穴位贴敷疗法辅助。护理方面，配以生命体征监护、室内温度调节、流质饮食供给、精神护理等，如此整体辨治、局部突破，且以中医疗法贯彻始终，稳获高效佳绩，是为本案例的亮点所在。

整理：赵斌；审阅：李顺保