第三节 软组织改变对人体的影响
软组织损伤改变可引起一系列的并发症，包括营养性紊乱引起的肌萎缩、韧带松弛引起的关节不稳定、损伤性关节炎、关节周围骨化、关节内游离体等。可见软组织“力学状态”改变不仅能够加重损伤局部病变，更重要的是通过对邻近的神经、血管、骨、关节等组织器官产生影响，参与多种疾病的发病过程。
一、对局部的影响
肌疼痛可引起肌紧张，肌紧张又使代谢产物潴留，加重肌疼痛，形成恶性循环，长期必然引起肌纤维化。软组织纤维化又可增加局部张力，阻碍微循环引起疼痛，因此软组织疼痛与局部张力增高有关。
肌筋膜疼痛综合征（Myofascial Pain Syndrome，MPS）是一种以慢性软组织源性疼痛且伴有一个或多个触发点（Trigger Points，TrP）为主要特征的一组临床症候群。该病在软组织疼痛患者中所占比例高达20%～95%。目前认为触发点形成机制尚不完全明确，但触发点局部肌组织的功能状态是清楚的。触发点概念提出后，David Simon提出了对触发点的经典描述——能量危机（Energy Crisis）概念，指出肌纤维持续性收缩增加局部能量消耗，同时抑制了血液循环，局部缺血低氧导致组织释放血管活性物质，这些物质作用于伤害性感受器引起神经致敏而产生疼痛，且可刺激神经末梢乙酰胆碱的释放。同时缺血使ATP供应不足，所以肌肉持续收缩。肌肉持续收缩，引起代谢增强，代谢产物蓄积，引起肌肉疼痛，导致组织缺血，如此反复恶性循环，最终形成能量危机。肌肉持续收缩形成紧张性肌纤维，多个紧张性肌纤维形成可触及的紧张带。
慢性骨筋膜间隔综合征，是持续性的骨筋膜间隔内压增高导致的骨骼肌慢性缺血性损害。慢性骨筋膜间隔综合征患者的筋膜标本生物学表现为增厚、变坚韧，力学特点为轴向弹性形变下降，组织化学显示其纤维成分并无明显改变，但电镜下可见纤维桥链接。骨筋膜间隔结构坚韧，容易出现内部压力升高的现象。研究结果显示当骨骼肌内压持续高达8mmHg时，即可发生慢性骨筋膜间隔综合征。骨筋膜间隔内部长期压力增高可引起静脉回流障碍，导致肌纤维缺血，甚至坏死及纤维化，产生疼痛，也可刺激穿经此筋膜室的神经，引起放射痛。有学者认为大部分软组织源性下腰痛是由腰骶部慢性骨筋膜间隔综合征所致。
二、对神经和血管的影响
人体肌筋膜等软组织具有很多功能，其中容易被忽视的功能之一是通道功能。周围神经和血管走行于软组织或软组织与骨构成的通道中，通常情况下该通道容纳并限制它们的活动，同时提供保护作用。但当通道内压力增高时，可刺激神经和血管。
广义的周围神经卡压综合征是指周围神经在其行程中任何一处受到卡压而出现感觉、运动等功能障碍，可因骨纤维管狭窄，软组织增生、肥厚、粘连而使经过该处的周围神经被挤压，引起神经血供障碍，造成不同程度的感觉及运动功能障碍。以正中神经（C5～T1）为例，神经在颈椎椎间孔处可因椎间孔狭窄而受压，下行至斜角肌间隙时可被斜角肌卡压，继续下行至喙突和胸小肌处时可被胸小肌卡压，继续下行至旋前圆肌处时可被旋前圆肌两头之间的腱弓卡压，继续下行至腕管时可被腕管卡压。周围神经卡压综合征可造成神经纤维发生脱髓鞘变化，甚至远端轴索崩解，髓鞘发生Waller变性，在肢体活动时，处于狭窄通道内的神经纤维在机械刺激下发生慢性损伤性炎症，并加重水肿-缺血的恶性循环，进一步造成损害。
目前教科书列举的周围神经卡压综合征的种类很有限，例如腕管综合征、梨状肌综合征等。但周围神经卡压综合征并不局限于这些，还包括一些小的神经支卡压征，如脊神经后支卡压。陈维城等采用颈部深筋膜浅层钙化灶切除手术来治疗22例颈椎病患者，主要症状有颈项酸痛、颈部转动不灵、肩臂酸痛、背部牵拉痛、背部沉重感、上肢麻木乏力、头痛头昏、眼球发涨等，22例患者在术中均见钙化组织周缘或基底有小的神经血管束通过，在术中尽量将神经血管束分离，粘连紧密者予以切断，6例切断者术后未见不良反应，结果只有3例无效。该作者认为颈椎病的发病原因中，软组织的变形、增生、粘连、钙化对血管和神经的刺激和压迫是一个重要原因。Heine则发现在人体深筋膜浅层有许多神经血管束的穿出点，其中部分与361个经穴的位置是重合的。外科医生Bauer发现在颈肩臂慢性疼痛患者身上穿出深筋膜浅层的神经血管束被穿出点周围的环形纤维束紧紧卡压，使用微创外科的方法松解卡压后，患者症状显著改善。
腘动脉压迫综合征是因动脉与其周围的肌肉或肌腱、纤维组织束的位置关系异常导致动脉受压而引起下肢缺血症状群。通常由于腘动脉及周围肌肉或纤维组织先天性发育异常所致。腘动脉受其周围肌肉、肌腱或纤维束压迫，引起相应的临床症状。外科手术松解被压迫的腘动脉是治疗该病的唯一方法。
椎动脉周边存在着对椎动脉起限制固定作用的骨性及软组织因素，它们被称为椎动脉的牵系结构。牵系学说是对椎动脉型颈椎病发病机制的解释之一。Ebraheim等发现颈椎钩突、横突及上关节突周围的关节囊、骨膜相互延续形成薄层的纤维筋膜鞘样结构，将椎动脉、静脉、神经包裹在内，而且在钩突与横突外膜之间存在一些纤维组织连接，称“钩突-椎动脉-脊神经复合体”，主要作用是固定椎动脉。而Chopard等将椎动脉走行途径形容为一个纤维性、骨性、肌性通道，椎动脉被固定其中，具有保护作用。瞿东滨在此基础上将椎动脉周边存在着的对椎动脉起限制固定作用的骨性及软组织因素称为椎动脉的牵系结构，在颈椎运动或不稳情况下，纤维束带可能激惹椎动脉。刘植珊等在行椎动脉减压术治疗椎动脉型颈椎病中，发现椎动脉外层被覆一层筋膜组织，在狭窄部位或横突孔出入口两侧，可形成肥厚的纤维束带，因而导致椎动脉狭窄。武兴杰通过对成人尸体颈椎的解剖证实纤维粘连带存在对椎动脉的机械性牵拉或压迫。
三、对骨和关节的影响
正常关节囊、韧带、肌、腱、支持带等关节周围软组织维持了脊柱和关节的稳定性，但这些软组织改变可改变骨关节的力学平衡，可参与骨赘形成、影响正常姿态、限制关节活动、改变关节力学平衡。
（一）参与骨赘形成
骨骼能承受骨组织的机械应变，并具有适应这些功能需要的能力。骨骼结构受应力的影响，负荷增加骨增粗，负荷减少骨变细，这一现象称之为Wolff定律。骨折再塑过程也遵循这一定律。骨折后如有移位，在凹侧将有明显骨痂形成，其内部骨小梁将沿着压应力的传递方向排列，而在凸侧将有骨的吸收。骨力求达到一种最佳结构，即骨骼的形态与物质受个体活动水平的调控，使之足够承担力学负载，但并不增加代谢转运的负担。软组织张力增高可刺激其在骨上的附着点形成骨赘。传统观点推断椎体骨赘来自于椎体边缘韧带骨膜下的出血、机化和钙化。邱贵兴等通过动物实验发现，骨赘生长方向与末端附着的肌膜牵引方向一致，认为边缘骨赘可能是增厚挛缩的关节囊压力增加，刺激血管与相应的组织增生所致。近年来有专家根据实验结果，提出由于纤维环牵拉关节软骨的拉应力增大，刺激关节软骨细胞增生，进而化生为椎体边缘骨赘。
（二）影响正常姿态
肌肉失衡可能影响正常姿态，而姿态异常可能是骨骼肌肉系统疾病的早期因素之一。例如上交叉综合征常见于长期伏案工作或常进行超负荷训练的人士，主要表现为颈部生理弯曲减少或消失而导致头部不自觉的前倾，肩胛骨耸起、前移，胸椎曲度增加呈现驼背，看起来比实际身高矮小。患者可出现颈肩部肌肉酸痛僵硬，肩膀及下背出现酸痛，甚至胸闷、呼吸不顺，可影响生活质量和自信心。上交叉综合征的原因是肌肉失衡，有些肌肉紧张度过高，如胸大肌、胸小肌、背阔肌、肩胛提肌、斜方肌上束、胸锁乳突肌和斜角肌；有些则紧张度降低，比如菱形肌、斜方肌中下束、前锯肌、肩袖肌群、深层颈屈肌。强弱肌肉形成一个交叉，所以称作上交叉综合征。
下交叉综合征常见于腹型肥胖的人、孕妇、穿高跟鞋的人。主要表现为明显的骨盆前倾和腰椎过度前弯，由于重心前移，形成前凸后翘的姿态。经常处于骨盆前倾，腰椎过度前弯的状态，会增加腰椎和膝关节的压力，引起疼痛。其原因是肌肉紧张度不平衡。紧张度增高的肌肉有髂腰肌、竖棘肌、股直肌；紧张度降低的肌肉有腹肌、臀大肌、腘绳肌。强弱肌肉形成一个交叉，所以称作下交叉综合征。
（三）限制关节活动
软组织粘连、挛缩可限制关节运动。例如，屈指肌腱狭窄性腱鞘炎可出现肌腱与腱鞘的相对性狭窄，影响肌腱在腱鞘内的正常滑动。跟腱挛缩可限制踝关节背屈。关节僵直多继发于骨折出血后制动时间过长，或者发生于滑膜切除术后及关节炎症后等。关节囊及关节内粘连、关节囊挛缩、韧带纤维化等，可使关节屈伸受限。
颞颌关节周围的肌肉、韧带等组织功能异常可导致颞下颌关节功能紊乱症，引起咀嚼与张口障碍、局部疼痛和关节弹响，严重者可引起颞颌关节强直。
（四）改变关节力学平衡
软组织挛缩可以改变关节力学平衡，加速关节退变。肌肉、韧带、支持带等都是关节和脊柱的稳定装置，如肌肉、韧带、支持带等功能异常可影响关节和脊柱的稳定性。以膝关节为例，髌骨外侧压迫综合征表现为髌骨外侧支持带挛缩，膝关节屈伸时髌骨的正常轨迹外移，髌骨关节软骨面压力分布不均，软骨及软骨下骨因负荷过大而受损，外科手术或者镜下松解外侧支持带可获得满意效果。
关节囊挛缩是骨关节炎常见的病理变化之一，关节囊及关节周围软组织的继发性挛缩可能参与骨关节炎的发病过程。国外学者指出髋关节骨关节炎导致关节外周肌群挛缩出现肌张力过强，关节软骨遭受持续性肌张力过强，持续性肌肉牵拉逐渐形成进行性损害，从而加重骨关节炎的病理改变。杨述华等有针对性对髋关节周围肌肉行手术松解，取得满意疗效。
近年来，越来越多的研究表明颈椎病与椎周软组织病变的关系极为密切。颈椎的小关节囊、韧带、肌肉等软组织既参与内源性稳定也参与外源性稳定，因此软组织病变必然影响颈椎的稳定性。姜淑云等认为颈椎病患者颈部肌群生物力学性质发生变化，是颈椎病发生发展的关键环节。施杞等通过切除大鼠颈部肌群、切断兔颈棘上和棘间韧带的方法，分别建立了颈椎动力性平衡失调、静力性平衡失调颈椎病动物模型。罗才贵等研究显示颈椎病模型家兔颈部肌肉Ca2+-ATP酶活性较空白组显著降低。基于对软组织的重视，甚至有学者提出了“肌源性颈椎病期”的概念。
（五）影响人体整体力学结构
人体不同区域之间存在相互联系，某个区域发生的改变可以对其他区域或者整体的力学结构产生不良影响。胸椎周围的竖脊肌、多裂肌、腰方肌等肌筋膜紧张度过高会限制胸椎的活动度。胸椎活动度受限很容易影响到肩部、颈部、腰部及髋关节。在日常活动或体育运动中，胸椎活动度受限容易造成肩部、颈部、腰部及髋关节等部位的代偿动作，增加肩关节、颈椎及腰椎等部位的损伤风险，因此，胸椎的灵活性改善不仅对普通人群，对运动员也非常重要。再如跟腱挛缩可导致踝关节背伸受限，造成无法完成下蹲动作。
四、对其他器官的影响
软组织力学性能变化，不仅体现在对自身、神经、血管、骨、关节等组织器官的影响，还可能对运动系统以外的组织器官产生影响。体表瘢痕挛缩不仅可限制关节的运动功能，如果出现在特定部位还可影响人体视觉美感。如颈部是烧伤瘢痕最常发生的部位之一，颈部瘢痕挛缩不仅影响颈部功能也严重影响颈部美观。面部皱纹与其下方的面肌静息肌张力增高有关，肛裂与内括约肌挛缩有关，肛裂慢性炎症刺激使内括约肌长期处于挛缩状态，内括约肌挛缩和末端纤维化是肛管狭窄、疼痛、排便困难、溃疡久不愈合的主要原因。前列腺增生作为一种良性病变，是老年男性的常见病之一。前列腺包绕着尿道，前列腺包膜可以传递组织增生的扩张压力到尿道，压迫膀胱颈部或尿道，引起下尿路梗阻。
在此学说的指导下，采用针刀松解，通过对病变软组织的松解解除对骨、关节、神经和血管或者其他组织器官的影响，达到治疗目的。
有人认为针刀治疗虽然伤口很小，但是也会形成小的损伤，特别是经反复针刀治疗的患者；根据病理学的常识，有创伤就有修复，创伤-修复-瘢痕，形成新的挛缩和粘连，导致病情加重。实际上针刀治疗的作用靶点是软组织的力学状态对人体生理功能的影响，并非软组织病理变化本身。针刀治疗的目的是改变软组织力学状态，即延长挛缩、分离粘连、减张减压等，从而解除对神经、血管、骨关节等组织器官的不良影响，而非从根本上消除软组织瘢痕、粘连等病理改变。
例如颈部牵系结构和深筋膜是相互联系的，因此针刀治疗椎动脉型颈椎病就是通过针刀松解项部深筋膜达到降低牵系结构张力，以解除对椎动脉的压迫。所以与外科手术不同，针刀不可能直接切除牵系结构，但能间接降低牵系结构的张力，解除对椎动脉生理功能的影响。即使针刀治疗后形成了新的瘢痕，但只要新的瘢痕组织不再影响神经、血管等的生理功能就达到了治疗目的。
【思考题】
1.软组织力学性能改变可对人体产生哪些影响？
2.针刀治疗的作用靶点是什么？