九、四肢肌肉酸痛（精气亏虚，脾不散精）
基本情况
吴某，女，51岁，武汉人。
主诉
四肢肌肉酸痛2个月。
病史
患者为教师，平素工作繁重，耗伤心神，思虑很多。心情较抑郁，常善太息，脾气暴躁容易发怒，素怕风怕冷，小腹冷，四肢肌肉时有灼热感。脚软，走路不踏实，掉发多。2013年5月，患者出现腰酸，背部沉重不适，伴双侧肩膀酸痛，当时未予处理。6月底开始无明显原因出现四肢肌肉酸痛，于当地医院检查，发现肌酸激酶升高为5202u/L（女性正常值为26～140u/L），诊断为多发性肌炎，予百令胶囊及营养神经药、活血化瘀中成药口服，症状无明显改善。遂于8月22日来诊。
现症
四肢肌肉酸痛，连及臀部及肩膀，走路多时四肢酸痛明显，疲乏，手足无力，时有头晕，腰酸，背重，胸闷气不足，口干口苦，时有胃部胀痛、打嗝、反酸水，胃纳可，睡眠差，不易入睡，梦多，大便日一行，顺畅，小便调，已停经3个月。
舌象
舌淡苔白，舌中后部苔腻。
脉象
双侧脉势上越，双关脉郁，双侧尺脉沉细涩。脉无神，整体弱，无力。
处方
制首乌30克 附子10克 龙骨20克 牡蛎20克熟地黄30克 当归20克 酸枣仁30克 枇杷叶30克白术30克 玉竹15克 生甘草8克 小伸筋草15克3剂
分析
此案病机当为精气亏虚，气血上越，肝郁脾困，脾不散精。
患者双尺脉沉细涩提示肾精亏虚严重；脉无神，弱而无力是为阳气不足；双关脉郁提示肝郁脾困；双侧脉势上越说明气血上越，与肾精亏虚固摄无力及与情志之火有关。因其精血亏少，又外越，则脏腑肌体均失濡养。而患者因兼有肝郁脾困，中焦困顿。脾主四肢，主肌肉，患者本来就精气不足，又兼之脾虚不能散精于四肢，因此四肢肌肉濡养严重不足，以致肌肉无力，即使日常生活中的动作也无法负担。日常中的活动，对于此时的肌肉来说，就像是一场难于承受的剧烈运动。所以四肢肌肉失濡，不荣则痛，就必然会出现肌肉酸痛。就像一个久不运动的人，突然进行剧烈运动，第二天就会浑身酸痛不已一样。我们临床上常常见到双关脉郁的患者，都会不同程度四肢困重乏力，爬楼梯无力，这些都是中焦不转，脾虚肌肉濡养不足导致的。肾精亏虚故腰酸；阳气不足故疲乏无力；阳弱则阴凝，故见头晕、胸闷、背重；脾虚不能生津故见口干；右路气逆胃气不降故见胃胀痛、打嗝、反酸；左路气逆胆气不降故见口苦、眠差、多梦。
方中以附子温壮阳气；制首乌、熟地黄、当归、酸枣仁养阴精；龙骨、牡蛎固摄肾气，并导龙入海，引上逆之气血归元；枇杷叶降十二经逆气；小伸筋草舒展筋络，同酸枣仁、甘草共用缓急止痛；白术是健运脾胃的要药，张锡纯在《医学衷中参西录》中谓其“性温而燥，气香不窜，味苦微甘微辛。善健脾胃，消痰水，止泄泻。治脾虚作胀，脾湿作渴，脾弱四肢运动无力，甚或作疼。与凉润药同用，又善补肺；与升散药同用，又善调肝；与镇安药同用，又善养心；与滋阴药同用，又善补肾，为后天资生之要药”。明确指出白术能治疗脾虚引起的四肢无力或疼痛。玉竹甘平而润，李杲谓其“主风淫四末”，倪海夏认为它能专治肌肉疼痛。方中玉竹与白术同用，健脾化湿，输精于四肢，不失为治疗四肢肌肉疼痛的一对好搭档。
二诊
患者3天后复诊，诉四肢及肩膀臀部肌肉酸痛明显减轻，无力及胸闷症状好转。
处方
制首乌30克 附子10克 龙骨20克 牡蛎20克熟地黄30克 当归20克 酸枣仁30克 枇杷叶30克白术30克 玉竹15克 生甘草8克 小伸筋草15克丹参30克 3剂
分析
“一味丹参饮，功同四物汤。”原方效佳，加一味丹参活血养血，通心脉以促进代谢。
三诊
患者3天后复诊，四肢肌肉已无酸痛，肩膀及臀部肌肉走路时仍有少许疼痛，怕冷好转，走路轻松了，胃胀痛、打嗝、反酸等症状减轻，睡眠好转。
处方
制首乌30克 附子10克 龙骨20克 牡蛎20克熟地黄30克 当归20克 酸枣仁30克 枇杷叶30克白术30克 玉竹15克 生甘草8克 小伸筋草15克桑枝10克 桂枝6克 10剂
分析
患者怕冷好转，走路轻松，胃胀痛、打嗝、反酸减轻，睡眠好转，这说明气血上逆的情况改善了。在原方基础上加桑枝及桂枝各引药达于左右肢体。患者病情好转稳定，因此开了10剂药给患者带回去继续巩固疗效。9月初的时候电话随访，诉肌肉无酸痛，于当地复查肌酸激酶为790u/L。此后陆续电话联系调理身体。
评注
从患者平素身体情况可知精气亏虚、气血上越、肝郁脾困早就已经存在。其因肝郁故抑郁而易怒。肝郁化火及过劳则伤肾精，肾精亏故掉发多。肾虚气血上越故而怕冷、脚软、走路不踏实。脾虚不能散精于四肢，故见四肢肌肉时有灼热感。而5月份出现腰酸提示肾精亏虚加重，背部沉重、双肩膀酸痛则提示阳气不足，阴霾凝重，这些症状都是身体发给患者的信号，可惜患者未予重视，不能及时处理而防患于未然，以致旧患积累，终于发病。这个病案警示我们，出现不适的症状是身体发给自己的信号，要重视并及时检查治疗，否则小病会发展成大病，甚至发展为绝症。