八、左腰腿疼痛（肾虚寒湿加乘）

基本情况

朱某，男，38岁，十堰人。

主诉

左侧腰腿痛伴左小腿麻胀3个月。

病史

患者做水果生意，平时经常要搬重物，劳力较重。平素爱久坐不动看电视，爱吃水果及面食，夏天喜欢吃冰冻西瓜。居住环境较阴暗潮湿。7月底患者连续搬重物，劳累，休息不好，而后出现左侧腰部酸痛，并发展至左腿亦痛，伴左侧小腿麻胀，走路时疼痛明显，每次走1到2分钟就要停下休息。10月中旬患者到当地医院检查发现腰椎第3第4第5椎间盘膨出。遂于2013年10月31日来任之堂就诊。

现症

怕冷，左侧腰部一片酸痛沉重，左腿疼痛，左侧小腿麻胀感不适，不耐久行，走路1到2分钟则腰腿疼痛加重，必须停下休息。时有胃部冷痛不适，胃纳可，大便日3行，偏干，小便调，睡眠好。

舌象

舌质淡白，舌苔白，水滑。

脉象

双寸脉细弱，双关尺脉大。双关弦滑，双尺脉浮取紧实且大，按之细。双手脉势整体下陷。

处方

苍术15克　黄柏10克　炒薏苡仁20克　川牛膝10克茯苓30克　白术20克　干姜10克　炙甘草10克杜仲30克　桑寄生20克　川断20克　黄芪50克青风藤30克　黑豆20克　党参30克　猪鞭3条7剂

分析

此案病机当为肾虚寒湿加乘。

双寸脉细弱，双关尺脉大，提示下焦水湿重，上焦阳气不足；双关弦滑提示水湿郁结化热；双尺脉浮取紧实且大提示下焦寒湿留滞；双尺脉按之细提示肾精亏虚。患者平素爱吃水果，爱看电视久坐不动，则寒湿内生。住所阴暗潮湿，则寒湿外侵。《黄帝内经》有云：“因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏。”患者常常搬重物，耗伤肾气，造成了腰背部劳损。“邪之所至，其气必虚。”患者发病前连续劳累，导致腰背劳损加重，阳气耗伤，寒湿乘虚而入导致发病。阳气损伤故见怕冷，胃中冷痛不适；肾精亏虚故见左腰部酸痛；水湿化热下注，故见左腿痛，左小腿麻胀。

方中以四妙散清下焦湿热。四妙散出自《丹溪心法》。由苍术、黄柏、薏苡仁、川牛膝四味药物组成。长于治疗下焦湿热引起腰腿、足跟红肿疼痛。又加肾着汤温阳除脾肾寒湿。肾着汤由茯苓、白术、干姜、炙甘草组成，又名甘姜苓术汤。该方出自《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》：“肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”是治疗寒湿腰痛的代表方。临床上凡是见腰腿疼痛，伴有沉重感，同时又见舌上水滑欲滴，舌苔白，右关尺脉濡大的，就可以用肾着汤加减治疗。

方中加杜仲、桑寄生、川断，黄芪、黑豆、青风藤，猪鞭、党参，是老师治疗腰痛常用的三个药物组合。其中杜仲、桑寄生、川断三者合用药性平和，补中又具有疏通之力，老师于肾虚腰痛、双尺不足者必用之；黄芪、黑豆、青风藤合用益气升阳，泄湿益肾，祛风通络，于寸脉细弱上焦阳气不足，尺脉或濡或大，下焦湿重者用之甚为合拍；猪鞭补肾强筋，能将党参药力引入腰肾，而党参味甘厚，补益力偏于守而不走，两者合用则补益力量强且持久，于腰痛属虚者疗效确切。

二诊

11月20日患者复诊，诉腰酸痛好转，腿不痛了，小腿仍有麻胀不适，走路可以走到5到6分钟了。

处方

茯苓50克 炒白术30克 干姜10克 炙甘草10克杜仲30克 桑寄生20克 川断20克 黄芪50克青风藤30克 黑豆20克 党参30克 猪鞭3条桂枝15克 知母10克 7剂

并予二丑粉、硫黄粉、穿山甲粉按5:1:2用米糊制成丸药口服。

分析

腿不痛提示下肢湿热基本祛除，故方中去四妙散，加桂枝温阳化湿，加知母与黄芪相配，有阳行阴运化合为雨之意，使金能生水。又加二丑、硫黄、穿山甲制丸口服。其中二丑能泄水湿，硫黄为火中精，长于温阳散寒，两药合用为牵牛硫黄丸，方子出自《串雅内外篇》，治疗寒湿腰痛，疗效神奇。老师加上一味穿山甲取其强大的通经活络、攻坚破积的能力，这样效果就更好了。

12月7日电话随访，患者诉腰痛继续减轻，小腿仍有少许麻胀痛，走路能走20分钟左右，怕冷好转，胃部无冷痛不适。

评注

本病例肾虚兼湿，且水湿化热注于下肢，治疗要注意兼顾祛湿热，否则湿与热恋则病情缠绵不愈，日久甚至可能会导致湿热与气血郁结化生脓疡。肾虚宜补，但须注意补中有通，补而不能过于滋腻过于收敛，否则于除湿不利，故方中用杜仲、桑寄生、川断、黑豆使得补中有泻，用知母配黄芪使金能生水，而不用熟地黄、首乌、大云之类滋腻之品。其中知母、黄芪搭配，张锡纯常用于阴虚兼气弱，脉细而极数者，可知其能补益气阴而不滋腻，最适合于气阴两虚，又兼脾虚者。且知母有凉润之力，又能制约化湿药的燥性，使得健脾燥湿的同时又不损伤肾中阴精。