第4章 卷首·原病篇(2)
烦则喘喝者，火克金故喘，郁遏胸中清廓之气，故欲喝而呻之。其或邪不外张而内藏于心，则静；心主言，暑邪在心，虽静亦欲自言不休也。
【解读】
至于出现烦而气喘喝喝有声，是因为火易克金，肺属金，肺气受伤，加上火热之能阻遏胸廓肺中的清阳之气，所以就会气喘，喉中喝喝有声如呻吟一般。如果暑邪犯于心而不能外达，患者就会静卧不动，心主言语，心神被暑邪扰动时，神态虽然安静，但会不断地自言自语。
《论疾诊尺篇》曰：尺肤热甚，脉盛躁者，病温也；其脉盛而滑者，病且出也。
【解读】
《沦疾诊尺篇》说：如诊察自肘至腕这一段称为尺肤的皮肤，发热较甚，脉象盛大而躁疾快速，这是温病的重要特征。如果这种患者的脉象表现为盛大而滑利，是正气能祛邪外出的表现。
此节以下，诊温病之法。经之辨温病分明如是，何世人悉谓伤寒，而悉以伤寒足三阴经温法治之哉！
【解读】
从这一节开始，讨论诊断温病的方法。《内经》对温病的辨察已这样明白，为什么当今医生还是都把温病当做伤寒，而都以治疗伤寒足太阴、足少阴、足厥阴证的温热方药治疗温病呢？
张景岳作《类经》，割裂经文，蒙混成章，由未细心紬绎也。尺肤热甚，火烁精也；脉盛躁，精被火煎沸也；脉盛而滑，邪机向外也。
【解读】
张景岳所著的《类经》，把《内经》原文割裂拼凑成书以蒙混读者，对《内经》原文没有细致地进行阐述。尺肤发热甚，是因为暑热之气耗烁阴精所引起的；脉象盛大而躁疾快速、是因为阴精被火热煎熬沸腾；脉象盛大而滑利，是病邪向外透达兆象。
《热病篇》曰：热病三日，而气口静人迎躁者，取之诸阳五十九刺，以泻其热而出其汗，实其阴以补其不足者。
【解读】
《徽病篇》说：热病到了第3日，诊气口脉较为安静而人迎脉躁疾不宁，可选用59个阳经穴位针刺，使患者出汗而泄出阳分的邪热，同时要补阴经的穴位，以补充阴分的不足。
身热甚，阴阳皆静者，勿刺也；其可刺者，急取之，不汗出则泄。所谓勿刺者，有死征也。热病七日八日动喘而弦者，急刺之。汗且自出，浅刺手大指间。
【解读】
如身热很盛，但阴阳各脉反而都较平静，这是邪盛而正虚甚，不能针刺。对于可以进行针刺的病证，应尽快施治，如针刺后仍没有汗出，就要用泄热的其他治法。上而所说的不能用针刺的病证，是由于有正不胜邪的危象。热病到了第七八日，如稍动就气喘，脉弦的，应立即针刺，通过出汗而使邪热外泄。可选用手大指间的穴位。
热病七日八日脉微小，病者溲血，口中干，一日半而死，脉代者，一日死。热病已得汗出而脉尚躁，喘，且复热，勿刺肤，喘甚者死。
【解读】
如热病到了第七八日时，脉微小，患者尿血，口中干燥，病情非常危险，在1日半内就可能死亡，如再出现代脉，在1日内就可能死亡。热病患者已经出汗而脉仍然躁疾不宁，并伴有喘急，身热再度炽盛的，不能再针刺肌肤。如出现严重的气喘，患者多会灭亡。
热病七日八日脉不躁，躁不散数，后三日中有汗，三日不汗，四日死；未曾汗者，勿腠刺之。热病不知所痛，耳聋不能自收，口干，阳热甚，阴颇有寒者，热在骨髓，死不可治。
【解读】
热病到第七八日时，脉已不躁疾，或虽躁疾而不散大不数的，在以后的3日内应有汗出，如3日内没有汗出，可能会在4日内死亡。如果患者一直没有出汗，不能再针刺腠理。热病患者如不能说清自己的病痛，加上耳聋，四肢弛缓，口中干，说明阳热极盛而阴液也严重耗伤，邪热已深入骨髓，住住造成患者难以救治而死亡。
热病已得汗而脉尚躁盛，此阴脉之极也，死。其得汗而脉静者生。热病者，脉尚躁盛而不得汗者，此阳脉之极也，死。
【解读】
如果热病患者已经出过汗。但脉象仍然躁疾而盛大，称为“阴脉之极”，这是患者阴液虚极的缘故，每可导致死亡。如果患者在发汗后脉象平静，这种情况预后较好，不至于造成死亡。另一方面，如果热病患者的脉象躁疾而盛大，但一直不能出汗的，称为“阳脉之极”，这是阳热盛极的表现，预后也不好，每习导致死亡。
（阳脉之极，虽云死征，较前阴阳俱静有差，此证犹可大剂急急救阴，亦有活者。盖已得汗而阳脉躁甚，邪强正弱，正尚能与邪争，若留得一分正气，便有一分生理，只在留之得法耳。至阴阳俱静，邪气深入下焦阴分，正无捍邪之意，直听邪之所为，不死何待）。
【解读】
（虽然出现了“阳脉之极。是一种死证，但比较前面所说的身热很盛而阴阳各处的脉象都很平静的那种情况有所不同。对于这种病证，还可以试用大剂量的养阴药，以很快地补充耗伤的阴液，或许还有能救活的。这里所出现的是已经出了汗而阳脉仍然躁疾，这是邪气强盛而正气虚弱的反映，但同时也表明正气尚能与病邪进行抗争，所以说还有救治的可能。对于患者来说，如能留得一分正气，就有一分生存的希望，问题是在于要有正确的保留正气的方法。而病情发展到阴阳诸脉都已平静无力，表明病邪已深入到下焦，肝肾的阴液都已枯竭，正气已没有与病邪抗争的能力，只能听凭病邪肆虐，到这个程度患者难道还会不死吗？）
脉盛躁，得汗静者生，热病不可刺者有九：一曰汗不出，大颧发赤，哕者死。二曰泄而腹满甚者死。三曰目不明，热不已者死。
【解读】
如脉躁疾盛大，出汗后脉转平静的，是一种奸的现象；治疗热病时，以下9种情况不能针刺：一是热盛不能出汗，颧部发红而呃逆，易致死亡。二是腹泻而腹极胀者，易致死亡。三是视物不明，身热不退的，易致死亡。
四曰老人、婴儿，热而腹满者死。五曰汗大出，呕，下血者死。六曰舌本烂，热不已者死。七曰咳而衄，汗不出，出不至足者死。八曰髓热者死。九曰热而痉者死，腰折、瘛疭、齿噤齘也。
【解读】
四是老人、婴儿身热而腹部胀满较甚的，易致死亡。五足出现大汗，呕吐，大便下血的，易致死亡。六是舌根溃烂，发热不止的，易致死亡。七是咳嗽并衄血，不出汗，或虽出汗而足不出汗的，易致死亡。八是发热如从骨髓中出一般，易致死亡。九是发热而痉厥，见腰背反张、手足抽搐、咬牙啮齿的，易致死亡。
凡此九者不可刺也。太阳之脉色荣颧骨，热病也，与厥阴脉争见者，死期不过三日。少阳之脉色荣颊前，热病也。与少阴脉争见者，死期不过三日。
【解读】
凡以上所说的9种情况，病情十分危重，不宜用针刺治疗。太阳病证见到颧部发红，是热病，但如与厥阴病证同时出现，3日之内可能死亡。热病中少阳病证也可见到颊部发红，但如与少阴病证同时出现，3日之内也可能死亡。
此节历叙热病之死征，以禁人之刺，盖刺则必死也。然刺固不可，亦间有可药而愈者。盖刺法能泄能通，开热邪之闭结最速，至于益阴以留阳，实刺法之所短，而汤药之所长也。
【解读】
这一节主要论述热病的各种“死证”，都是禁用针刺的，如用计刺，就会加速患者的死亡。但不能针刺，还可以使用药物治疗。这是因为针刺能够泄热和疏通，开通闭结热邪的作用迅速，但在补充阴液以保留阳气方面，却是针刺的短处，而是汤药的长处。
热病三日而气口静人迎脉躁者，邪机尚浅，在上焦，故取之诸阳以泄其阳邪，阳气通则汗随之。实其阴以补其不足者，阳盛则阴衰，泻阳则阴得安其位，故曰实其阴，泻阳之有余，即所以补阴之不足，故曰补其不足也。
【解读】
热病第3日，气口脉平静而人迎脉躁疾，表明病邪较浅在，多属上焦病变，所以取各阳经的穴位来泄阳分的邪热，阳气宣通就会出汗而邪热随之外解。所谓充实其阴经以补阴液不足，是银为邢热亢盛就必然耗损阴液，如邪热外泄，就呵以保护阴液不受损伤，即起到了补阴液的作用。
也就是祛除阳热之邪，即是补充了阴掖不足，所以《内经》中说针刺也能补充阴液的不足。
（“实其阴以补其不足”这句话，实在是治疗温热病最要紧的大纲。凡是热病没有不耗伤阴液的，如阴液尚未消耗尽，还不致丧失生命；如阴液己耗尽，则阳气没有依附之地，必然外脱而导致死亡。倘若真的能明白这一道理，对温病的证治基本上就掌握厂一半。本书中所论述的治法，其实就是从这里人手的。）
身热甚而脉之阴阳皆静，脉证不应，阳证阴脉，故曰勿刺。
【解读】
热病患者如身热较甚而脉象却平静，这是脉与证不相符合，阳证中出现阴脉，预后不好，所以用针刺治疗。
热病七、八日，动喘而弦，喘为肺气实，弦为风火鼓荡，故浅刺手大指间，以泄肺热，肺之热痹开则汗出。大指间，肺之少商穴也。
【解读】
热病到第七八日，稍活动就喘、脉弦。喘为肺气闭实，弦脉提示风与火热之邪相互结合，鼓荡为患。以上所说取大指间的六位，是指手少阴肺经的少商穴，浅刺少商穴可宣通肺气，闭塞干肋的邪热外泄，可使汗孔开泄而出汗。
热证七、八日，脉微小者，邪气深入下焦血分，逼血从小便出，故溲血；肾精告竭，阴液不得上潮，故口中干；脉至微小，不惟阴精竭，阳气亦从而竭矣，死象自明。倘脉实者可治，法详于后。
【解读】
热病到第七八日，脉见微小，提示了病邪深入到下焦血分，可能迫血妄行而引起尿血。邪入下焦会耗竭肾阴，肾阴不能上润口腔，所以就会口干。脉象已微小，表明不仅肾阴耗竭、阳气也衰竭，病已垂危。如果脉象还比较有力，还可以救治，具体的方法后面将要论及。
热病已得汗，脉尚躁而喘，故知其复热也；热不为汗衰，火热克金故喘。金受火克，肺之化源欲绝，故死。间有可治，法详于后。
【解读】
如热病已出了汗，脉仍然躁疾而气喘，可知还会再次发热，而且这种发热不会因出汗而减退。火热易克金所以导致肺气壅塞而喘。如火热克金而导致肺的化源欲绝，易导致死广。对这种病证有时还有救治方法，具体内容将在后面论及。
热病不知所痛，正衰不与邪争也；耳聋，阴伤精欲脱也；不能自收，真气惫也；口干热甚，阳邪独盛也；阴颇有寒，此寒字作虚字讲，谓下焦阴分颇有虚寒之证，以阴精亏损之人，真气败散之象已见，而邪热不退，未有不乘其空虚而入者，故曰热在骨髓，死不治也。其有阴衰阳盛而真气未至溃败者，犹有治法，详见于后。
【解读】
如果患者自己都不知病痛所在，提示正气已经虚衰欲竭而无力与病邪抗争。阴液大伤导致精气将脱可引起耳聋。四肢弛缓而不能活动，提示真气已非常虚衰。口干而热势较甚，表明了该病证阳热极盛。《内经》原文所说的“阴颇有寒”中的“寒”字，应作“虚”字来理解，是指出该病证属下焦虑衰，阴精极度虚少，真气已出现了溃败的现象。这时邪热还未退，必乘虚直入，所以说热邪深入到骨髓，会难以救治而导致死亡。如果阴液已伤而阳热亢盛，但真气还没有到完全溃败的地步。那还有救治之法，具体方法将在后面论及。
热病已得汗而脉尚躁盛，此阴虚之极，故曰死。然虽不可刺，犹可以药沃之得法，亦有生者，法详于后。
【解读】
如已出汗而脉仍然躁疾盛大，是阴液虚极、所以说易致死亡。然而虽然不可针刺、还可以用药物来补充阴液，也有能治愈的，具体方法将在后面论及。
脉躁盛不得汗，此阳盛之极也。阳盛而至于极，阴无容留之地，故亦曰死。然用药开之得法，犹可生。法详于后。
【解读】
如脉躁盛而不能出汗，这是阳热极盛的表现。阳热极盛就可以导致阴液难以存在，所以也易导致死亡。但如用药治泞使阳热开泄，也是有生存可能的。具体方法将在后面论及。
汗不出而颧赤，邪盛不得解也；哕，脾阴病也。阴阳齐病，治阳碍阴，治阴碍阳，故曰死也。泄而腹满甚，脾阴病重也，亦系阴阳皆病。
【解读】
如不能山汗、颧部发红，提示邪热盛而不能外解，同时又呃逆，为脾阴有病，属阴阳俱病。此时如用清热药治阳热之邪，对脾阴不利，而用柔润药治脾阴，对阳热又不利，所以也易致死亡。如腹泻而腹部胀满很严重，提示牌阴病变甚重，也是一种阴阳俱病的病证。
目不明，精散而气脱也。经曰：精散视岐，又曰：气脱者目不明。热犹未已，仍烁其精而伤其气，不死得乎！老人、婴儿，一则孤阳已衰，一则稚阳未足，既得温热之阳病，又加腹满之阴病，不必至于满甚，而已有死道焉。
【解读】
如视物不明，提示阴精耗散而正气外脱。《内经）中说：精气耗散会出现复视。又说：正气外脱就会视物不清。这时邪热未退还在耗烁着精气和正气，怎么会个死呢？老人和婴儿，前者是精将竭而孤阳也大衰，后者是稚阳末充，他们患邪热亢盛的阳病后，再加上腹部胀满这种阴病，即使腹胀不太严重，也是容易导致死亡的病证。
汗不出，为邪阳盛，呕为正阳衰；下血者，热邪深入不得外出，必逼迫阴络之血下注，亦为阴阳两伤也。舌本烂，肾脉、胆脉、心脉皆循喉咙系舌本，阳邪深入，则一阴一阳之火结于血分，肾水不得上济，热退犹可生，热仍不止，故曰死也。
【解读】
患者不能出汗是因阳热盛于内，而呕吐则是脾阳台在里。大便下血，是因为热邪深入在内而不能外出，必然会逼迫肠道的血络而使血液下注造成便血，这也是阴阳都受伤的表现。
在热病中出现舌根溃烂，是因为肾脉、胆脉、心脉等都上行循喉咙而系于舌根，阳热之邪深入，会影响到少阴心肾和少阳胆这“一阴一阳”经脉的火邪结于血分。这时肾脏阴精不能向上传送，如邪热能退、还不至于危及生命，如邪热仍然亢盛，就会导致死亡。