四、认定被保险人死亡时近因规则的适用

关 键 词：疾病，意外伤害，近因原则，证据，证明力

问题提出：死亡的被保险人家属提供的死亡原因证据相互矛盾时，如何确定死亡的近因？

案件名称：蔡某、陈某、杨某芳、黄某祥与华夏人寿保险股份有限公司江苏分公司的保险合同纠纷案。

审理法院：江苏省南京市鼓楼区人民法院，案号为：（2012）鼓商初字第139号。

法院观点：死亡的被保险人家属提供的死亡原因证据相互矛盾时，应在征询医学专家之后，根据证据证明力大小综合认定其死亡的近因。

案情简介

原告：蔡某、陈某、杨某芳、黄某祥

被告：华夏人寿保险股份有限公司江苏分公司（以下简称华夏寿险公司）

2009年9月，杨某如向被告购买至尊保自助保险卡一张并激活生效，意外伤害保险金额为70,000元，保险期限自2009年9月31日起至2010年9月30日止。四原告为杨某如法定继承人。白蒲医院门诊病历载明，2010年9月14日17：00，杨某如于1小时前“被猪撞摔倒”当即昏迷，经他人发现后报120送来医院急诊，结论是外伤性脑出血，并注明患者病重，家属要求转南通附院治疗。南通大学附属医院（三甲医院）病历载明，同日19：02，“患者于2小时前突发头痛伴昏迷，遂送至当地医院查头部CT示脑室出血，为进一步治疗来我院”，最终诊断结果为左基底节区血肿、脑疝，并于19：30发病危通知。次日，杨某如死亡。2010年9月15日如皋市下原镇陈桥社区卫生服务站出具的死亡医学证明书中载明，杨某如的死因为“脑溢血”，原告黄某祥在家属签名处签字。

2010年11月9日，原告黄某祥向被告要求理赔未果。同年11月9日，黄某钱、蒋某明、蒋某华等四人出具证明一份称，“我们几个能证明杨某如于2010年9月14日下午在家卖猪被猪撞倒至昏迷后送往医院抢救，当时我们在场，特此证明。”如皋市下原镇陈桥村村民委员会在证明上盖章，并注明“情况属实”。2010年12月6日，如皋市公安局下原派出所出具证明一份称，杨某如“于2010年9月14日同蒋某明、蒋某华等人在自家捉猪时不慎被猪撞倒至昏迷，后经医院治疗无效，于2010年9月15日去世”。2011年5月19日，如皋市下原镇陈桥社区卫生服务站出具证明一份，称杨某如“家属来我站开具死亡证明时未提供白蒲医院的门诊病历，家属仅口述为脑出血，故我站于2010年9月15日出具的《死亡医学证明书》上的‘根本死因’我们写为‘脑溢血’。根据白蒲医院门诊病历的记载及如皋下原派出所的调查证实，实际死因为‘外伤性脑出血’”。四原告索赔未果，遂诉至法院，请求判令被告赔偿意外伤害保险金70,000元，并承担本案诉讼费用。

审理中，为明确杨某如死亡系外伤还是自身原因所至，本院到南京市鼓楼医院进行调查。调查结果显示，白蒲医院与南通大学附属医院的病历的表述不一，后者为公立的三等甲级医院，其诊断结论更具权威性，故白蒲医院的诊断不宜采信。南通大学附属医院病历中的诊断结果为左基底节区血肿、脑疝，结合病历中对CT片的情况看，脑室出血应当是患者自发性出血，无法得出外伤性脑出血的结论。如患者家属还有异议，建议原告提交CT片进行鉴定。经向原告释明后，在本院限定的期限内，原告未提交鉴定申请，亦未提交相关CT片。

各方观点

原告蔡某等人观点：杨某如捉猪时不慎被猪撞倒而导致外伤性脑出血，属于意外死亡。白蒲医院门诊病历、如皋市下原镇陈桥村村民委员会证明、如皋市公安局下原派出所出具的证明，以及四名证人均能证明上述事实。

被告华夏寿险公司观点：死者系其自身原有疾病导致脑溢血后死亡，此非双方保险合同所约定的意外伤害的情形，不属于保险责任范围。

法院观点

“意外伤害”是指意外事故对被保险人身体的任何部位所造成的伤害，这些伤害是在本合同有效期间由于外部性的、猛烈的和显而易见的手段所造成的，而且其发生不是由于疾病（包括潜在的疾病和机能障碍）所导致，也不是出于当事人的本意。根据保险法理论，意外伤害应当具有偶然性、急剧性、外来性这三个要件，这也是对意外伤害保险事故评判的通常标准。其中，“外来性”是指事故原因并非来自身体内部，是身体外部的原因起作用引起事故的发生，排除了内在原因如疾病引起的损害。本案中，原告就杨某如的死因提交了医院的病历、死亡医学证明书、加盖村委会印章的证人证言、派出所出具的证明、下原卫生所及陈桥社区卫生服务站证明等。但是这些证据所提及的死亡原因相互矛盾，形成的时间也有差异。应当依照法定程序，对证据有无证明力和证明力大小进行全面、客观地审核。

首先，死亡是身体内部原因还是身体外部原因所致是医学问题，应当以医疗机构的意见作为判断标准。原告提交的白蒲医院与南通大学附属医院的病历的表述不一，前者表述为外伤性脑出血；后者诊断结果为左基底节区血肿、脑疝，无法得出外伤性脑出血的结论。从本院的调查结果来看，白蒲医院的诊断不宜采信，患者为自发性出血。经向原告释明后，在本院限定的期限内，原告未申请死亡原因鉴定。本院认为，南通大学附属医院为公立的三等甲级医院，其诊断更具权威性，其病历的证明力大于白蒲医院病历的证明力，其诊断结果本院予以确认。

其次，从证据形成时间及证明力来看。2010年9月14日两份医院的病历，以及次日的死亡证明书为杨某如死亡时形成的原始资料，系直接证据，反映的情况较为客观真实，证明力较强。如前所述，根据更具权威性的南通大学附属医院病历得出的诊断结论为患者自身原因导致的死亡，杨某如死亡证明书中载明的死亡原因为“脑溢血”，原告黄某祥也在该证明书中签字认可。在2010年11月9日原告向保险公司理赔未果后，加盖村委会印章的证人证言、派出所出具的证明、下原卫生所及陈桥社区卫生服务站证明等证据才形成，不仅形成时间较晚，且证据形式为证人证言，其证明力远小于杨某如死亡当时形成的病历及死亡证明书等直接证据。

综上所述，被保险人杨某如系因其自身健康原因而死亡，并非“外来的”意外伤害所致，其死亡不构成保险事故。因此，原告要求赔偿意外伤害保险金的诉讼请求，没有事实和法律依据，应驳回原告的诉讼请求。但审理中，保险人自愿以通融赔付方式进行协商，双方当事人遂达成了调解协议，以保险人支付部分补偿金形式解决了纠纷。

法官评析

虽然本案是以调解方式审结的，但它对于法官审理保险案件具有更大的启示作用。原因在于，本案不仅涉及保险法中关于意外险责任的判断问题，又涉及医学专业知识的问题。本案中的关键在于对相互矛盾的证据如何进行判断分析，如何分配举证责任。笔者综合分析如下：

一、认定意外伤害所应适用近因原则的法律内涵

运用近因原则确定意外伤害保险中危险与损害之间的关系，可能会产生较其他保险更为复杂的问题。因意外伤害保险所承保的是由于意外事故所造成的被保险人死亡或伤害，而意外险中通常又将被保险人的自身疾病作为除外责任。但疾病可以造成死亡或伤害，意外事故也可以造成死亡或伤害，两者不容易区分。如果因除外责任规定的疾病造成意外事故，而意外事故又引起死亡或伤害，则通常会被认为是意外事故导致，而非疾病所致。因此，必须判断死亡或伤害的直接原因，到底是意外事故还是疾病才是损害的近因。如果意外事故同时造成疾病，通常应认定近因是意外事故，保险人应承担赔偿责任。如果疾病是在意外事故发生后过了一段时间才出现的，通常认为死亡或伤害的近因为疾病，属于保单规定的除外责任。

如果存在两个造成死亡或伤害的近因，其中一个属于除外责任，这时必须要区别死亡或伤害是由于疾病所致，或疾病仅仅是加重了其他原因所造成的伤害。如系前一种情况，疾病属于除外责任，保险人免责。而后者，即使疾病为除外责任，但并非决定性因素，意外事故仍然为近因，保险人应承担赔偿责任。

如果疾病仅仅使得被保险人身体衰弱而更容易受到意外事故的伤害，则疾病仍然不能构成死亡或伤害的近因。在意外伤害保险的因果关系中也存在“新干预原因”，新干预原因可能会足以打破原先的链状因果关系。如被保险人的腿受到意外伤害，后被公共汽车撞死，他的行动不便是使他更容易被汽车撞倒的一个原因，但他的死亡并不是由于其腿部受到意外伤害，而是出现了一个新干预原因。[2]

二、认定意外伤害所涉及的专业问题应由专家意见加以指导

本案中，造成被保险人死亡的原因可能是意外事故，即原告所主张的“被猪撞倒”，也有可能是其本人自身疾病即自发性出血，同时也有可能是两种因素共同作用。在出现两个近因共同作用的情况下，还要区别被保险人死亡到底是疾病所致，或其自身疾病是仅仅加重了被撞倒后的原因所造成的伤害。而法官并非是医学专家，对于医学问题只能根据医学专家做出的诊断来进行判决。

南京鼓楼医院的医学专家指出：（一）白蒲医院与南通大学附属医院的病历的表述不一，后者为公立的三等甲级医院，白蒲医院的诊断不宜采信。（二）南通大学附属医院病历中的诊断结果为左基底节区血肿、脑疝，结合病历中对CT片的情况看，脑室出血应当是患者自发性出血，无法得出外伤性脑出血的结论。（三）如患者家属还有异议，建议原告提交CT片对死因进行医学鉴定。

可见此案中医学专家不仅帮助法官确定了判断相互矛盾的证据证明力的方法，还提供了举证责任分配的思路。

三、举证责任分配及法律适用问题由法官自己判断

首先，将举证责任分配给提交结论相互矛盾证据的原告。经向原告释明后，在本院限定的期限内，原告未提交鉴定申请及相关的CT片。这使得法官可以合理推测原告对被保险人生前的身体状况是了解的，并可以推测CT片中所反映的情况与鼓楼医院专家意见相符的可能性非常大。

其次，从证据形成时间及证明力来看。2010年9月14日两份医院的病历，以及次日的死亡证明书为杨某如死亡时形成的原始资料，系直接证据，反映的情况较为客观真实，证明力较强。根据更具权威性的南通大学附属医院病历得出的诊断结论为患者自身原因导致的死亡，杨某如死亡证明书中载明的死亡原因为“脑溢血”，原告黄某祥也在该证明书中签字认可。在2010年11月9日原告向保险公司理赔未果后，证人证言、派出所出具的证明、下原卫生所及陈桥社区卫生服务站证明等证据才形成，不仅形成时间较晚，且证据形式为证人证言，其证明力远小于杨某如死亡当时形成的病历及死亡证明书等直接证据。这就进一步印证了鼓楼医院专家的推论，从而增强了法官心证，即被保险人死亡原因为其脑室出血并且应当是患者自发性出血。

意外伤害应当具有偶然性、急剧性、外来性这三个要件。这三个要件同时也是对意外伤害保险事故评判的通常标准。因此，法院判定被保险人杨某如系因其身健康原因而死亡，并非“外来的”意外伤害所致，其死亡不构成保险事故。