二十五、被保险人的伤残等级高于保险合同约定的责任范围的，保险人的保险责任应按照约定范围执行

关 键 词：人身保险，伤残等级，保险责任范围

问题提出：在人身保险中，被保险人发生保险事故后被评定伤残等级高于保险合同约定的保险责任范围，能否按照合同约定的较低等级的保险责任范围赔偿？

案件名称：国泰人寿保险有限责任公司江苏分公司与杨国某的保险合同纠纷案。

审理法院：一审法院为江苏省南京市鼓楼区人民法院，案号：（2013）鼓商初字第1453号；二审法院为江苏省南京市中级人民法院，案号：（2014）宁商终字第347号。

法院观点：投保人仅投保工伤意外五至十级残疾保险，而未投保工伤意外一至四级残疾保险，则当被保险人发生工伤意外事故，被鉴定为一至四级残疾时，保险人只能在其投保的五至十级残疾的保险责任范围赔偿。

案情简介

上诉人（原审被告）：国泰人寿保险有限责任公司江苏分公司（以下简称国泰人寿公司）

被上诉人（原审原告）：杨国某

杨国某系中群厂员工。2011年10月21日，中群厂为包括杨国某投保了国泰合盛团体工伤意外伤害保险A（GAQ）。保险期间均为1年，即自2012年10月22日0时起至2013年10月21日24时止。

国泰合盛团体工伤意外伤害保险条款载明：合同的保险责任分为基本部分和可选部分，基本部分包括工伤意外五至十级残疾保险金（A），可选部分包括工伤意外一至四级残疾保险金（B）和工伤意外身故保险金（C），投保人在投保时可选择只投保基本部分，也可以同时选择可选部分。工伤意外五至十级残疾保险金（A）的给付条件为：被保险人于工作期间遭受意外伤害事故，被劳动保障行政部门认定为工伤，并根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准被劳动能力鉴定机构鉴定为五至十级伤残的，保险人应按保险单载明的保险金额依《伤残等级给付比例表》所列比例给付工伤意外残疾保险金。工伤意外一至四级残疾保险金（B）的给付条件为：被保险人于工作期间遭受意外伤害事故，被劳动保障行政部门认定为工伤，并根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准被劳动能力鉴定机构鉴定为一至四级伤残的，保险人应按保险单载明的保险金额依《伤残等级给付比例表》所列比例给付工伤意外残疾保险金。《伤残等级给付比例表》载明：三级伤残的给付比例为75%，五级伤残的给付比例为45%。

上述《国泰合盛团体工伤意外伤害保险》的保险责任分为工伤意外五至十级残疾保险金、工伤意外一至四级残疾保险金、和工伤意外事故保险金三个部分。如投保工伤意外一至四级残疾保险，则需同时投保工伤意外五至十级残疾保险。

2012年5月30日上午6时，杨国某在工作过程中不慎被机器绞轧伤左上臂。杨国某受伤后，随即被送往常州市第一人民医院进行救治，并于当日行清创缝合术、左上肢残端修整术、克氏针固定术，住院16天，于2012年6月15日出院，出院诊断为：左上臂完全离断伤、左侧多发肋骨骨折，共用去医疗费30,897.74元。

2012年11月17日，常州市劳动能力鉴定委员会对杨国某伤情作出鉴定，结论为：杨国某于2012年5月30日发生工伤事故，依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准，其伤残等级为三级。

2013年10月24日，杨国某向原审法院起诉，要求国泰人寿公司给付保险金。

一审法院判决：支持杨国某关于赔偿工伤意外保险金的诉讼请求。

一审判决后，国泰人寿公司不服，向南京市中级人民法院提起上诉。二审法院判决：驳回上诉，维持原判。

各方观点

上诉人（原审被告）国泰人寿公司观点：中群厂仅为杨国某投保五至十级工伤意外保险，杨国某的伤残鉴定为工伤三级，故不属保险责任范围。

被上诉人（原审原告）杨国某观点：中群厂已为其投保工伤意外保险，其因工伤事故被评定为工伤三级伤残，其主张按合同约定的工伤五级赔偿，属于保险责任范围。

法院观点

南京市鼓楼区人民法院一审认为：国泰人寿公司应按照工伤五级残疾的标准支付该项保险金。理由如下：国泰人寿公司与中群厂签订的保险合同采用的系格式条款，未就保险合同的保障范围等内容进行说明。投保书手写部分载明中群厂投保的险种为“团体工伤意外GAQ”，而国泰人寿公司向中群厂出具的打印式保单载明的投保险种为“工伤意外伤害保险A（GAQ）”，且保险合同条款又将保险责任分为工伤意外五至十级残疾保险金（A）、一至四级残疾保险金（B）和工伤意外身故保险金（C）。应以投保书手写部分载明的内容为准，应认定为中群厂投保的系团体工伤意外伤害险，保障范围为一至十级残疾，而非工伤意外伤害保险A（GAQ）（五至十级残疾）。国泰人寿公司系按五至十级残疾的保障范围收取保险费，杨国某已构成工伤三级伤残，从常人能够理解的角度来讲，其亦能达到伤残等级较轻的五级伤残。现杨国某自愿按照五级残疾主张保险金，并未加重国泰人寿公司的赔付义务，符合权利、义务对等原则。

南京市中级人民法院二审认为：双方关于订立保险合同意愿的达成，建立在投保人对保险合同关键条款了解和知悉的基础上，中群厂在投保声明中明确其已理解产品说明书，且在《企业客户信息调查表》中写明投保“工伤5-10级”，表明其对合同条款已经了解和知悉，故应认定国泰人寿公司已向中群厂履行了合同条款的说明义务。关于杨国某的工伤三级伤残是否属于保险责任范围问题，二审认为，工伤意外一至四级残疾保险与五至十级残疾保险的根本目的相同，即当被保险人在工作期间发生意外事故，被鉴定为工伤残疾时，可获得相应的赔偿保障。根据案涉工伤意外伤害保险的保险责任设置和投保方式，该保险将工伤意外伤害造成残疾的保险险种分为五至十级残疾保险与一至四级残疾保险，且投保工伤意外一至四级残疾保险必须同时投保工伤意外五至十级残疾保险。因此，投保工伤意外一至四级残疾保险的保险费中，包含了工伤意外五至十级残疾的保险费。反言之，如投保人仅投保工伤意外五至十级残疾保险，而未投保工伤意外一至四级残疾保险，则当被保险人发生工伤意外事故，被鉴定为一至四级残疾时，保险人只能在其投保的五至十级残疾的保险责任范围赔偿。国泰人寿公司已按工伤五至十级残疾的保险责任范围收取保险费，发生工伤意外事故后，应按相对应的保险责任范围作出赔偿。杨国某按照五级残疾主张保险金，符合中群厂投保该工伤意外伤害保险的预期，且未超出国泰人寿公司的保险责任范围，也符合权利义务对等的原则，国泰人寿公司应当按五级残疾给付杨国某保险金。

法官评析

本案的争议焦点是案涉事故造成被保险人的工伤三级残疾是否属于保险合同约定的保险责任范围。中群厂为杨国某投保的系工伤五至十级残疾保险，但发生保险事故后，杨国某被评定为工伤三级残疾，保险人据此认为不属保险责任范围而拒绝赔偿。对此，存在两种观点：

一种观点认为，保险合同是双方当事人的真实意思表示，应以合同约定为依据确定双方的权利和义务。保险合同明确约定保险责任范围为工伤五至十级残疾，并未投保工伤一至四级残疾保险，因而杨国某因工伤事故被评定为工伤三级残疾，不属于合同约定的保险责任范围。

另一种观点认为，伤残等级是在事故发生后，对被保险人残疾程度作出的评定。无论工伤意外一至四级残疾，还是五至十级残疾，其本质上均为工伤意外残疾。将同属于工伤意外残疾的保险作出分段设置的目的在于，如投保人仅投保工伤意外五至十级残疾保险，而未投保工伤意外一至四级残疾保险，则当被保险人发生工伤意外事故，被鉴定为一至四级残疾时，则只能在其投保的五至十级伤残的保险责任范围内要求赔偿。案涉保险合同的保险责任范围为工伤五至十级残疾。工伤意外事故发生后，杨国某已被鉴定为工伤残疾，应得到相应的赔偿，虽然其伤残等级被鉴定为三级，但三级伤残的功能障碍程度涵盖了五级伤残所设定的标准，即其已达到了五级伤残保险所应保障的伤残程度，故在杨国某未投保工伤意外一至四级残疾保险的情况下，应在案涉保险合同五至十级伤残的保险范围内以最高等级五级伤残主张赔偿。

最终合议庭采纳了第二种观点。主要理由为：

1.从分段险种的根本目的进行的考虑。无论是工伤意外一至四级残疾保险，还是工伤五至十级残疾保险，其根本目的均为提供相应的赔偿保障。即当被保险人在工作期间发生意外事故，被鉴定为工伤残疾时，保障其获得相应的赔偿。不同的保险责任范围，仅针对被保险人工伤残疾的不同程度，其保障对象均为工伤残疾。

2.从人身伤残的不可分性作出的考虑。伤残等级是在事故发生后，对被保险人残疾情况作出的评定。无论工伤意外一至四级残疾，还是五至十级残疾，其本质上均为工伤意外残疾。在一次工伤事故中，被保险人的伤残等级最终只能作出一种评定，案涉险种的设置将伤残等级分开设置为一至四级与五至十级，投保较高等级的一至四级保险，则同时要购买五至十级保险，可见险种本身的设计具有一体性。故而在被保险人投保了工伤一至四级保险，并发生了一至四级范围内的伤残时，虽然其同时投保了五至十级伤残保险，也不能再享有五至十级伤残保险范围内的赔偿；而在其仅购买了较低级别工伤残疾保险的险种，但又构成较高等级伤残的情况下，自然符合较低等级伤残保险的赔偿标准，故仍应在投保范围内确定相应的伤残等级得到赔偿。若不将其认定在较低等级的保险责任范围之内，则在较低伤残等级可获赔偿的前提下，较高等级的伤残反而不能获得赔偿，有违公平原则，也有违投保人购买保险的初衷和保险的损失补偿原则。