十一、保险合同中免责条款的效力如何认定
关 键 词：人身保险，如实告知义务，明确说明义务，司法平衡
问题提出：投保人的如实告知义务与保险人的明确说明义务是保险立法最大诚信原则赋予投保人、保险人的基本义务，保险人在诉讼中往往以投保人未履行如实告知义务为由拒绝赔偿，被保险人则经常以保险人对免责条款未履行明确说明义务为由要求认定免责条款未发生法律效力，要求保险人予以理赔。如何认定投保人如实告知义务以及保险人的明确说明义务的履行？在涉及医学专业问题的前提下如何平衡两者之间的关系？
案件名称：赵某与新华人寿保险股份有限公司苏州中心支公司保险合同纠纷案。
审理法院：一审法院为江苏省苏州市沧浪区人民法院（现已并入苏州市姑苏区人民法院），案号：（2011）沧商初字第0173号；二审法院为江苏省苏州市中级人民法院，案号：（2012）苏中商终字第0114号。
法院观点：投保人贺某与被告签订的健康天使重大疾病保险条款以及附加险个人住院医疗保险条款，是以被保险人的身体作为保险标的的保险合同，属于人身保险。投保人按照保险合同的约定支付保险费，保险人应当按照保险条款的约定履行给付保险金的义务。
案情简介
上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司苏州中心支公司（以下简称新华人寿苏州中心支公司）。
被上诉人（原审原告）：赵某
赵某与贺某系母子关系。2005年7月18日，贺某作为投保人以赵某为被保险人向新华人寿苏州中心支公司购买健康天使重大疾病保险，投保提示书提示投保人详细审阅拟购买的保险条款，清楚了解保险责任，尤其关注除外责任的内容，贺某在投保提示书上签字。
2005年7月22日，新华人寿苏州中心支公司向投保人签发健康天使重大疾病保险保险单（保险单号NJA80522651000×××），投保人和受益人为贺某，被保险人为赵某，基本险为健康天使重大疾病保险，基本保额为3万元，保险费为2,238元，缴费期限自2005年7月20日至2020年7月19日，缴费方式为年缴，保险期限自2005年7月20日至2034年7月20日，附加险为个人住院医疗保险（保险金额为1万元）、个人意外伤害保险等。在保险单附页中注明，被保险人于合同生效一年内初次患本合同所指的重大疾病或初次实施本合同所指手术，本公司按保险单上载明的保险金额的10%给付“重大疾病保险金”，并无息返还所交的保险费，本合同效力终止；被保险人于合同生效一年后初次患本合同所指的重大疾病或初次实施本合同所指手术，本公司按保险单载明的保险金额×（1+2%×保单经过整年度）给付“重大疾病保险金”，本合同效力终止。
健康天使重大疾病保险条款约定，由于先天性疾病造成被保险人身故或者患本合同所指的重大疾病或实施本合同所指的手术，保险公司不负责给付保险金的责任。重大疾病保险金的受益人为被保险人本人。在释义中注明，本合同所指重大疾病或手术指被保险人所患下列疾病或所实施的下列手术：急性心肌梗塞、恶性肿瘤（第一期何杰金氏病、慢性淋巴性白血病、原位癌、恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌除外）、慢性肾衰竭、重要器官移植手术、瘫痪、脑血管意外后遗症、脑部良性肿瘤（由保险公司认可医院的神经科医师确诊为脑内非恶性肿瘤，不包括囊肿、肉芽肿、血肿、脑动静脉瘤或畸形、脑垂体或脊髓的血肿和肿瘤等）等32种疾病。
个人住院医疗保险条款约定，保险责任为在本合同有效期内，被保险人因意外伤害或合同生效后60日后（续保除外）因疾病在制定医院住院所支付的住院医疗费用，本公司按下列约定承担保险责任：1.住院费保障，住院费保险金按被保险人实际住院床位费用给付，每日给付限额20元，每次住院最长给付天数为180天。2.住院杂项费及手术费保障，对被保险人因每次住院所引起的杂项费及手术费，保险公司对超过400元的部分按规定的比例计算给付保险金。杂项费及手术费指一般护理费、医药费、治疗费、诊疗费、检查费、化验费、放射费、麻醉费、输血费、输氧费、材料费、手术费。关于责任免除部分，条款约定被保险人投保前已存在的疾病、先天性疾病及遗传性疾病，致使被保险人支付的住院医疗费用，保险公司不负给付保险金的责任。
2011年4月1日，赵某因“双眼视物模糊3年，头痛3个月”到苏州大学附属第一医院住院就诊，经过手术治疗，原告身体逐步恢复，2011年4月27日出院，出院诊断为（鞍区）颅咽管瘤，赵某支付西药费、手术材料费等医疗费47,995.52元。同日，赵某因颅咽管瘤术后再次住院治疗，2011年5月2日出院，赵某支付西药费等医疗费2,783.51元，上述合计50,779.03元。
赵某将有关材料交付新华人寿苏州中心支公司，新华人寿苏州中心支公司以该病属于先天性疾病予以拒赔。
后赵某诉至法院，请求判令新华人寿苏州中心支公司支付其重大疾病保险金3万元、个人住院医疗保险金1万元，共计4万元，案件受理费由新华人寿苏州中心支公司负担。审理中，赵某变更诉讼请求为判令新华人寿苏州中心支公司支付其重大疾病保险金3.3万元、个人住院医疗保险金1万元，合计4.3万元，案件受理费由新华人寿苏州中心支公司负担。
一审法院依照《保险法》第十七条第二款、《民事诉讼法》第一百二十八条[9]的规定，判决被告新华人寿保险股份有限公司苏州中心支公司于判决生效后十日内支付原告赵某重大疾病保险金3.3万元、个人住院医疗保险金1万元，合计4.3万元。
该案二审以调解结案。
各方观点
赵某认为：赵某按照合同的约定交付了2,642元保险费后合同生效。保险人应按照双方之间保险合同的约定对其全部医疗费用履行赔付义务。
保险人新华人寿苏州中心支公司认为：赵某住院是因为患有颅咽管瘤，该疾病在医学上认定为先天性疾病，属于保险条款的免责事由，被告有权予以拒赔。请求法院驳回赵某的诉讼请求。
法院观点
一审法院观点：投保人贺某与被告签订的健康天使重大疾病保险条款以及附加险个人住院医疗保险条款，是以被保险人的身体为保险标的的保险合同，属于人身保险。投保人按照保险合同的约定支付保险费，新华人寿苏州中心支公司应当按照保险条款的约定履行给付保险金的义务。
在保险期限内，赵某患颅咽管瘤到苏州大学附属第一医院就诊，经手术治疗，现基本康复。根据人民卫生出版社于2002年2月出版的全国高等医药院校教材《耳鼻咽喉科学》记载，颅咽管瘤是由颅咽管残余上皮生长的肿瘤。胚胎3周时，外胚叶首段腹侧的部分上皮向内凹陷生长，成一盲管，称为腊特克囊，至胚胎2个月后，腊特克囊与间脑第三脑室底部的漏斗相连，以后发展成脑垂体的两个组成部分。此囊在颅咽之间的管道称为颅咽管，蝶骨形成后，颅咽管即封闭，若发育异常，腊特克囊的残余上皮增生，形成颅咽管瘤。肿瘤位于脑垂体蒂部，向上生长达鞍隔以上，压迫视神经及视交叉，向后突入第三脑室，压迫丘脑下部，向下侵入蝶鞍内，破坏鞍底进入蝶窦，该病属于医学上的先天性疾病。
新华人寿苏州中心支公司辩称，颅咽管瘤属于先天性疾病，保险公司根据免责条款的规定，有权拒赔。法院认为，保险条款中的免责条款是在发生保险事故后，按照保险条款的其他约定应当赔付但因该条款的存在而免除保险人责任的条款。根据《保险法》的相关规定，保险人应当对免责条款予以明确说明，即保险人与投保人签订保险合同之前或签订保险合同时，对于免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或口头形式向投保人作出解释，以使投保人知晓该条款的真实含义和法律后果，否则，免责条款不发生法律效力。
本案中，在保险合同订立前，投保人贺某并不知晓被保险人赵某患有颅咽管瘤，其未向新华人寿苏州中心支公司披露并未违反保险法规定的如实告知义务，同时，新华人寿苏州中心支公司作为保险人仅在保险条款中写明被保险人患有先天性疾病的，保险人不予赔偿，但未就先天性疾病的概念、先天性疾病的分类、具体疾病等予以明确告知，该免责条款不产生法律效力。赵某要求被告予以理赔的诉讼请求，本院予以支持。新华人寿苏州中心支公司以该疾病属于先天性疾病予以拒赔的辩论观点，法院不予支持。
关于保险金的金额，（1）重大疾病保险金，投保人在初次实施手术时已经支付5个整年度，根据保险条款的约定，重大疾病保险金为3.3万元。（2）个人住院保险金，由于被保险人的医疗费超过被告给付保险金责任的最高限额1万元，被告应按照保险金额1万元予以赔付。
二审法院观点与一审法院观点一致，该案二审调解结案。
法官评析
在人身保险合同中，投保人承担的如实告知义务与保险人承担的明确说明义务是相对而言的缔约义务，也是实现人身保险合同赖以存在的诚实信用基础，平衡双方权利义务关系的客观需要。但是，在涉及相应的医学专业技术问题时，如何真正进行司法平衡则考验着法官的智慧，同时也最终影响到保险合同当事人合法权益的实现。仅以本案为例，就主要涉及以下三个问题：
一、投保人贺某在签订保险合同时是否履行了如实告知义务
根据《保险法》第十六条的相关规定，投保人的如实告知义务是投保人在订立保险合同时，对于保险人的询问应当将其知道或应当知道的与保险标的相关重大事项向保险人进行说明的义务。投保人只有在保险人询问时才承担告知义务，投保人告知范围以其知道或者应当知道的内容为限。同时，应当注意到，保险告知义务存在的目的在于促使投保人或被保险人主动告知与承保标的和风险相关的事项，以便保险人决定是否签订保险合同，故投保人知晓或应当知晓等相关事项是否告知直接影响到保险人准确的评估风险。
投保人未履行告知义务赋予保险人解除权和拒绝理赔两种法律后果，但产生两种法律后果的构成要件上有不同之处，即两者均要求投保人必须存在主观过错，但在客观要件上存在不同的要求：解除保险合同的，必须投保人未如实告知与保险人评估风险之间存在因果关系；保险人拒绝理赔的，必须投保人未如实告知与保险事故之间存在因果关系。
本案中，贺某作为投保人，以其母亲赵某的身体健康为保险标的，向新华人寿保险股份有限公司购买健康天使重大疾病保险，属于人身保险。被保险人所患颅咽管瘤是发生在保险期限内，在购买该保险时，被保险人未发现该疾病，投保人以及被保险人无法知晓该疾病的存在与否，故而，它不属于投保人应当向保险人告知的内容范围，本案认定投保人已然履行告知义务符合《保险法》的相关规定。
二、保险条款中的免责条款是否因保险人未履行说明义务而生效
保险人对保险条款中的免责条款应当履行说明义务，未作明确说明义务的，保险条款不生效。保险人履行明确说明义务，即保险人在订立保险合同之前或签订保险合同时，对于免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容、法律后果等，以书面、口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人知晓该保险条款的真实含义和法律后果。保险人的明确说明义务是法定义务，也是先合同义务，该义务的履行不以投保人的询问为前提，是保险人的主动义务。
三、法官所应具有的裁判思路
法官应当着眼于平衡双方当事人的利益冲突，客观地依法审查双方履行各自所应承担的缔约义务和合同内义务，以便公平地确认保险合同的成立与效力，认定导致保险纠纷产生的原因，并依过错而判断法律责任的承担者。具体到本案，法院经过审理，依法认定投保人一方履行了所应承担的如实告知义务，而保险人一方仅在保险条款中抽象地写到：被保险人患有先天性疾病的，保险人不予赔偿，但是，由于先天性疾病是一个专门的医学概念，其有很多种类，并应当有一个医学上明确的范围界限，而保险条款中并没有诸如此类的文字说明。在法院庭审过程中，保险人也无法举证证明其本应需要明确说明的先天性疾病在医学上的具体表现和明确的范围界限向投保人进行了明确的说明，也未举证证明其已经对先天性疾病的概念、先天性疾病的分类、具体疾病等予以明确告知，故根据《保险法》的规定，该免责条款不产生法律效力。
综上，《保险法》立足于平衡投保人与保险人彼此之间的利益冲突，保护和维持保险活动的正常秩序，确立了投保人的如实告知义务与保险人的明确说明义务。这表明上述两项均属于保险合同签订过程中的缔约义务，或者说是先合同义务，用以强调保险合同关系赖以运行的诚实信用基础。因此，法院在审理保险案件时，必须有意识地平衡投保人的如实告知义务与保险人的明确说明义务的对应关系。既要切实审查投保人在签订保险合同时履行如实告知义务的情况，更应当审查保险公司对免责条款是否履行了明确说明义务，用以作为认定免责条款之法律效力的重要条件之一。