二、新冠肺炎的临床诊疗

对于新冠肺炎病例的诊断和医疗救治工作，全国的医疗专家在诊疗过程中不断认识和总结，并不断更新发布权威的新型冠状病毒肺炎治疗方案，目前国家已经发布了试行第七版。本章内容就本地区收治的新冠肺炎临床工作总结和发布的最新诊疗方案进行全面的介绍和解读，以便普通人群加强对疾病的认识，提高个人防护；对于医疗工作者同样可以提高对疾病的认识，增强防护意识，提高医疗诊治水平。

10．新冠肺炎的临床表现有哪些？

基于目前的流行病学调查，潜伏期多为1～14天，中位潜伏期为3天，个别患者最长可达24天。潜伏期虽无明显症状，但具有传染性，因此在接触传染源14天以内需要医学观察和相对隔离。

新冠肺炎的临床症候群缺乏特异性，发热（87.9%）、乏力（69.6%）和咳嗽（67.7%）是最常见的症状，大约1/3的患者有呼吸困难。部分患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、头痛和肌痛等症状，腹痛、腹泻和呕吐等消化道症状很少见。但有报道指出，部分患者在发热和呼吸困难前1～2天以恶心和腹泻为首发症状。轻症患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现。重症患者病情进展迅速，多在发病1周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒、出凝血功能障碍和多脏器功能不全等，需要入住ICU治疗。与轻症患者相比，入住ICU的重症患者更容易出现呼吸困难、腹痛和厌食。需要注意的是发热程度与病情严重程度并无相关性，重症、危重症患者病程进度中可为中低热，甚至无明显发热。

年龄和合并疾病是新冠肺炎预后不佳的独立危险因素。尽管各年龄段普遍易感，但总体来讲40岁以上人群是发病的高峰群体。与不需要入住ICU的患者（中位年龄51岁）相比，这些需要入住ICU治疗的重症患者年龄更大（中位年龄66岁），更容易出现合并疾病，如糖尿病、高血压、心脑血管疾病和恶性肿瘤等，与成人相比，儿童患病后的症状相对较轻。男性和女性均为易感人群，但对多项描述性研究的汇总分析发现，男性的发病率略高于女性。患有新冠肺炎的孕产妇其临床表现及病程经过与同龄人无明显差异。

11．没有临床症状就没有传染性吗？

潜伏期患者和无症状感染者均无临床症状，严格意义上讲这是两个概念，前者在潜伏期后一定会发病，后者可能会一直没有症状，也就是说无症状感染者有可能是持续的无症状感染者。20世纪初，在美国纽约曾经出现过一个被称为“伤寒玛丽”的持续无症状感染者，这个叫作玛丽的厨师虽然身体一直健康却携带伤寒杆菌，后来玛丽相继传染多人，最终被隔离在纽约附近的北兄弟岛上的传染病房。

新冠病毒的无症状感染者是指没有发热咳嗽乏力等临床症状，但病毒核酸检测却呈阳性，也就是说这些无症状感染者身体携带有新型冠状病毒，却还没有发病，因此会不断排出病毒，具有传染性。无症状感染者大多是在对暴露人群进行主动检测时发现的。那么新型冠状病毒会不会出现持续的无症状感染者呢？据报道，大约5%的COVID-19感染为无症状病例，但目前尚无新冠病毒核酸阳性最长持续时间的数据。需要指出的是无论是潜伏期患者还是无症状感染者都有可能是传染源。对无症状病例的识别和控制，以及对其密切接触者的早期隔离，对于有效预防COVID-19感染传播具有重要意义。

12．新冠肺炎有哪些影像学特征？

细菌性肺炎以实质损伤为主，影像学以叶段分布的实变为主要表现（图2-1）。而病毒性肺炎以间质损伤为主，其影像学以磨玻璃加网格的间质样改变为主要特征（图2-2）。

图2-1 细菌性肺炎

图2-2 病毒性肺炎

由于新冠肺炎是以肺间质改变为主，因此高分辨CT的诊断价值远高于胸片。尤其对于早期轻症患者，胸片检查的漏诊率达到54.5%，而CT诊断的准确率可达到92.4%，因此胸部CT检查是新冠肺炎的主要诊断手段。早期CT呈现多发小斑片影即间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。

图2-3 典型的CT影像表现，双肺外带多发斑片状磨玻璃影，可见网格状小叶间隔增厚及增粗的肺血管影

新冠肺炎的病灶分布特点：单肺和（或）双肺，单发（和）或多发病灶，以多发病灶为主，病变主要分布于肺外周带胸膜下区和肺内深部肺小叶区。新冠肺炎的病灶形态特点：病灶呈小斑片状、大片状磨玻璃密度影（GG0），其内可见增粗肺血管影、微血管增多；斑片状混合密度影，可见支气管气像结节影；随着疾病进展，病灶中的实性成分增多，呈现磨玻璃结节或混合密度结节，周围可有“晕征”；双肺弥漫性实变影（白肺），胸腔积液少见；病程后期病灶可出现肺纤维化。

图2-4 典型的冠状位CT影像表现，双肺外带胸膜下多发磨玻璃影

图2-5 病程进展期，双肺出现新发磨玻璃样病灶，双下肺出现纤维化

需要指出的影像学表现典型但多次核酸检测阴性的仍然不能排除新冠肺炎；影像表现正常仍不能排除新冠肺炎；病灶吸收或病灶不变化不能除外新冠肺炎。进展期病变影像学，短期（2～3天）复查影像学检查对于病情的评估及指导治疗有一定的帮助。肺内病变在短期内迅速进展被认为是重型和危重型的临床预警指标。

13．新型冠状病毒的实验室检测有哪些？

血液学检查：外周血白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少，淋巴细胞降低程度和病情严重程度相关。淋巴细胞绝对值如果小于0.8×109/L，或出现CD4及CD8 T细胞计数明显下降者需要高度关注，一般建议3天后复查血常规。

病原学检查：采用实时荧光RT-PCR方法进行新型冠状病毒的核酸检测具有重要诊断意义，尽管有假阴性出现，核酸检测仍然是新冠肺炎的诊断金标准。排除样本质量、样本收集时机、污染和技术问题的情况下，从咽拭子、痰、肺泡灌洗液等呼吸道样本中检测出新型冠状病毒的RNA，对病原学诊断有重要支持意义。此外，血液、粪便等多种标本中也可检测出新型冠状病毒核酸，与其他部位的标本相比，下呼吸道标本的检测结果更加准确。为提高核酸检测阳性率，建议尽可能留取痰液，实施气管插管者留取下呼吸道标本，标本采集后尽快送检。除核酸检测之外，还可通过二代测序技术对呼吸道标本或血液标本进行病毒基因测序，若与已知的新型冠状病毒高度同源，视为病原学检测阳性。与核酸检测相比，二代测序技术费用较高，耗时较长。

其他实验室检查显示：新型冠状病毒特异性IgM抗体多在发病 3～5天后开始出现阳性，IgG抗体滴度恢复期较急性期有4倍及以上增高。多数患者CRP和血沉升高，部分患者出现肝酶、肌酶、乳酸脱氢酶（LDH）和肌红蛋白升高。部分危重者可见肌钙蛋白增高。血气分析有助于判断中、重症患者的氧合情况，结合其中乳酸的升高可以筛查高危的氧合障碍患者。炎症因子如IL-6、IL-10和TNF-α等检查可以初步评估患者的免疫功能状态。PCT的检测对鉴别是否合并肺部的细菌感染有一定价值。大部分重症患者D-二聚体明显升高，同时出现凝血功能的障碍。对实验室检测指标的动态观察有助于对患者的临床进程及转归做出判断。以下指标可用于重型及危重型临床预警：①外周淋巴细胞进行性下降；②外周血炎症因子如IL-6、CRP进行性上升；③乳酸进行性身高。

以往在SARS和MERS病例中发现了与其他呼吸道病毒的双重感染。因此除新型冠状病毒之外，一方面，我们需要对所有可疑病例进行更为详细的微生物学研究，另一方面，即便已经检出其他呼吸道病原体，我们依然需要筛查新型冠状病毒。上呼吸道和下呼吸道标本均可测试其他呼吸道病毒，例如，甲型和乙型流感（包括人畜共患的甲型流感），呼吸道合胞病毒，副流感病毒，鼻病毒，腺病毒，肠病毒（例如 EVD68），人间质肺病毒和地方性人类冠状病毒（例如HKU1, OC43, NL63 和 229E）。下呼吸道标本还可以检测包括军团菌等细菌病原体。

14．如何确诊新冠肺炎？

病原学检测。对于疑似病例，具备以下病原学证据之一者，即可确诊新冠肺炎。（1）呼吸道标本或血液标本实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性。（2）呼吸道标本或血液标本病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。对于临床高度怀疑患有新冠肺炎的患者，单个上呼吸道样本不能排除诊断的，建议增加下呼吸道样本。下呼吸道样本相对于上呼吸道样本更可能呈阳性，在下呼吸道样本易于获得的情况下（如机械通气的患者），临床医生可以选择仅收集下呼吸道样本。（3）血清新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性；血清新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高。

15．如何对新冠肺炎进行鉴别诊断？

症状轻微，影像学未见异常的轻症患者需要与其他病原体引起的上呼吸道感染相鉴别。新冠肺炎主要需与流感病毒、腺病毒、 呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎鉴别，以及与肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等鉴别。目前在 SARS和 MERS 病例中发现了与其他呼吸道病毒感染的双重感染，因此需要对所有可疑病例进行详细的微生物学研究，排除双重感染。

此外还要与非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和机化性肺等鉴别。医生将从多个方面进行详细检查并判断。此次新冠肺炎最主要特点是起病不典型，高热较少，多数38℃左右，部分可不发热，干咳为主，与流感相比，重症进展略慢，潜伏期一般为 3～7天，最终确诊需要依赖病原学检测结果。

16．新冠肺炎的治疗方法有哪些？

为避免疫情扩散，治疗前需要根据病情确定治疗场所，疑似和确诊病例均应在具备有效隔离防护条件的定点医院隔离治疗，疑似病例应单人单间隔离治疗，确诊病例可多人收治在同一病室。危重症患者应当尽早收入ICU治疗。

支持对症治疗：（1）卧床休息，加强支持治疗，保证热量充分。注意水电解质平衡，维持内环境稳定。密切监测生命体征、指氧饱和度等；（2）及时有效的氧疗措施，给氧方式包括鼻导管、面罩和经鼻高流量氧疗。有条件可釆用氢氧混合吸入气（H2/O2:66.6%/33.3%）治疗；（3）根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标、凝血功能、动脉血气、肺部影像等。有条件可进行细胞因子检测。

抗病毒治疗：目前尚无针对新型冠状病毒的确切有效的抗病毒药物。根据RNA病毒特性以及既往在SARS和MERS中的治疗经验，推荐如下抗病毒治疗。

（1）α-干扰素雾化吸入（成人500万U或剂量，加入灭菌治疗用水2毫升，每日两次雾化吸入）:α-干扰素属于广谱抗病毒药物，雾化时可采用射流式雾化器（空气压缩雾化器）、振动筛孔雾化器雾化或氧气驱动雾化法。INF-α为基因重组蛋白，遇热可能发生变性，不建议采用超声雾化。

（2）洛匹那韦/利托那韦（成人200 毫克/50 毫克/粒，每次2粒，每日2次，疗程不超过10天）：目前的体外研究表明，洛匹那韦/利托那韦能够抑制中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）以及重症急性呼吸综合征冠状病毒（SARS-CoV）的复制，发挥抗病毒作用。有研究表明，若错过了早期治疗窗，晚期应用则无显著疗效，目前的研究并不支持针对普通人群用于预防冠状病毒感染。

（3）利巴韦林（建议与干扰素或洛匹那韦/利托那韦联合应用，成人500 毫克/次，每日2至3次静脉输注，疗程不超过10天）：为广谱抗病毒药，能抑制肌苷酸-5-磷酸脱氢酶，阻断肌苷酸转化为鸟苷酸，从而抑制病毒的RNA和DNA合成，对DNA病毒和RNA病毒均有抑制复制作用。常见的不良反应有：贫血、乏力等，停药后即消失。

（4）磷酸氯喹（成人500 毫克，每日2次，疗程不超过10天）：氯喹是潜在广谱抗病毒药物，并具有免疫调节功能。口服一般可能出现的反应有：头晕、头痛、眼花、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮肤瘙痒、皮疹，甚至剥脱性皮炎、耳鸣、烦躁等。

（5）阿比多尔（成人200 毫克，每日3次，疗程不超过10天）：主要是通过激活体内2,5-寡聚腺苷酸合成酶（抗病毒蛋白），特异性抑制病毒脂质囊膜与宿主细胞膜的接触、黏附及融合，并阻断病毒基因穿入细胞核，从而抑制病毒DNA和RNA合成。主要不良反应有：恶心、腹泻、头晕和血清转氨酶增高。

需要强调的是，目前仍然没有经过严格的随机对照临床试验（RCT）证实确切有效的抗病毒药物，临床工作中应防止抗病毒药物的滥用，不建议同时应用3种及以上抗病毒药物。

抗菌药物治疗：考虑合并细菌感染时，可以给予经验性抗菌药物，但应避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是广谱抗菌药物。对于脓毒症患者，应在初次患者评估后1小时内给予抗感染治疗。对孕产妇患者的抗病毒治疗应考虑妊娠周数，尽可能选择对胎儿影响较小的药物，必要时考虑终止妊娠后再进行治疗。

17．中医治疗新冠肺炎有效吗？

传统中医药在防治呼吸道疾病方面有着自身的特色和优势。早在2003年抗击非典疫情时，中医药就曾发挥重要作用。此次新冠肺炎疫情中，已有证据表明中医药对于缓解患者症状、延缓或者避免轻症发展成为重症，重症发展成为危重症方面发挥了非常重要的作用，有效地改善了患者的预后。2020年1月28日，国家中医药管理局下发《关于进一步做好新型冠状病毒感染的肺炎中西医结合救治工作的通知》（简称《通知》），明确坚持中西医结合，充分发挥中西医结合救治新型冠状病毒感染的肺炎的优势。

中医治疗应在病程早期干预，轻症患者可服用中成药或中药汤剂，重症患者需要中成药、中药汤剂和中药针剂的联合使用。对于新冠肺炎的辨证论治可参考《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》。

18．新冠肺炎患者如何转运？

（1）基本要求

① 疑似病例和确诊病例都应转运至定点医院集中救治。医疗机构发现新冠肺炎病例时，需向本地卫生健康行政部门报告，由市级卫生健康行政部门组织急救中心，将病例转运至定点救治医院。

② 急救中心应当设置专门的区域停放转运救护车辆，配置洗消设施，配备专门的医务人员、司机、救护车辆负责新冠肺炎病例的转运工作。

③ 医疗机构和急救中心应当做好患者转运交接记录， 并及时报上级卫生健康行政部门。

（2）转运要求

① 转运救护车辆车载医疗设备（包括担架）专车专用，驾驶室与车厢严格密封隔离，车内设专门的污染物品放置区域，配备防护用品、消毒液、快速手部消毒剂。

② 医务人员工作服、戴一次性工作帽、戴一次性手套、穿防护服、戴医用防护口罩或动力送风过滤式呼吸器、戴防护面屏或护目镜、穿工作鞋或胶靴、穿防水靴套等。

③ 医务人员、司机转运新冠肺炎患者后，须及时更换全套防护物品。

④ 转运救护车应具备转运呼吸道传染病患者基本条件，尽可能使用负压救护车进行转运。转运时应保持密闭状态，转运后对车辆进行消毒处理。转运重症病例时，应随车配备必要的生命支持设备，防止患者在转运过程中病情进一步恶化。

⑤ 医务人员和司机的防护，车辆、医疗用品及设备消毒，污染物品处理等按照《医疗机构消毒技术规范》和《特定场所消毒技术方案》（第二版）及相关规定执行。

⑥ 救护车返回后需严格消毒方可再转运下一例患者。

（3）工作流程

① 转运流程：穿、戴防护物品→出车至医疗机构接患者→指导患者正确佩戴外科口罩→将患者安置在救护车→将患者转运至接收医疗机构→车辆及设备消毒→转运下一例患者。

② 穿戴及脱摘防护物品流程

a． 穿戴防护物品流程：穿工作服→洗手或手消毒→戴医用防护口罩→戴工作帽→穿防护服→戴乳胶手套→戴护目镜或防护面屏。

b． 脱摘防护物品流程：摘手套→洗手或手消毒→摘护目镜或防护面屏→脱防护服 →洗手或手消毒→摘工作帽→摘医用防护口罩后洗手或手消毒。

③ 医务人员、司机下班前进行手卫生→淋浴更衣。

④ 救护车清洁消毒

a． 空气：车内清洁消毒后开窗通风。

b． 车厢及其物体表面：使用过氧化氢喷雾或含氯消毒剂擦拭、喷洒消毒，注意门把手等高频接触面的消毒。负压转运车清洁消毒过程中不得关闭负压系统。