补气有余 养血滋阴不足——补阳还五汤对偏瘫应用精粹
【摘要】 中风偏瘫，是中风病经抢救治疗后留下的一种后遗症。对其发病机理，自《内经》提出外因和内伤后，历代医家多从内因论述之。王清任认为是元气亏损，半身无气所致，故创补阳还五汤治疗之。笔者宗王氏之意，在临床具体运用时发现，此病患者多系有肝肾不足的病史，发病时虽表现为阳泄气亏，但肝肾阴虚是本病发生的关键，因此对王氏组方提出质疑，主张在补阳还五汤基础上加入养血滋阴之品，有助于阴阳协调并制约大量黄芪的温热之性，便于长期应用，达到提高临床疗效的目的。
【关键词】 补气养阴；补阳还五汤；中风偏瘫
中风偏瘫，又名偏枯，是中风病经抢救治疗，脱离危险后留下的一种后遗症。其临床表现为偏身麻木或半身不遂，伴有口眼哐呙斜，语言不利，轻者使人丧失工作能力，重者生活不能自理，严重者反复发作乃至死亡。其病证类似于现代医学的脑血管病后遗症。多见于40岁以上，素有阴虚阳亢或心之气血不足的患者。
1 历代医家对中风偏瘫的认识
对中风偏瘫的描述，上可追溯到《内经》。在《内经》中，对中风偏瘫的发病原因有外因和内伤的不同论述。如《素问·风论篇》曰：“风之伤人也，或为寒热，或为热中，或为寒中，或为病风，或为偏枯。”与《灵枢·刺节真邪》载：“虚邪偏容于身半，其入深，内居荣卫，荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”强调了外邪侵袭人体发生偏枯的外因观点。但在《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，大怒则形气绝而血莞于上，使人薄厥。”《素问·脉解篇》曰：“内夺而厥，则为暗徘，此肾虚也……肝气当治而未得，故善怒，善怒者，名曰煎厥。”则又论述了肾虚，情志内伤而发生偏枯的内因观点。《金匮要略》认为“夫风之为病，当半身不遂……脉微而数，中风使然。”“寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚……浮者血虚，络脉空虚，”络脉空虚，风邪乘虚入侵而发中风偏瘫。但至金元时期，许多医家根据临床实践提出各自不同见解。如刘河间提出心火暴甚”，李东垣力主“正气自虚”，朱丹溪则认为“湿痰生热”所致。三者所论不同，但皆以内因阐述中风的发病机理。王履从病因学角度认为外风入中所致的是“真中风”，进而指出“中风者，乃本气病也，凡人年逾四旬气衰之际，或因忧喜愤怒伤其气者，多有此疾。”强调中风乃人体自身病变所致。张景岳则认为中风的发生“原非外感风寒所致”，而是由于“阴亏于前而阳损于后，阴陷于下而阳乏于上，以致阴阳相失，精气不交”所致，指出了阴亏阳损是发生本病的关键。叶天士根据先贤各家之说，结合自己的临床体会，认为“精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢”，导致内风旋动，发生中风偏瘫。
2 王清任对中风偏瘫的认识及其补阳还五汤
王清任在前人认识的基础上，通过临床观察和分析，认为半身不遂的本源是元气亏损，半身无气的结果。如《医林改错·半身不遂本源》曰：“半身不遂，亏损元气，是其本源，……元气一亏，经络自然空虚，有空虚之隙，难免其气向一边归并……无气则不能动，不能动，名曰半身不遂。”对口眼歪斜，他认为“口眼歪斜，并非歪斜。因受病之半脸无气，无气则半脸缩小，一眼无气力，不能圆睁，小眼角下抽，口半边无气力不能开，嘴角上抽，上下相凑，乍看似歪斜。”认为说话不真“舌亦半边无气”所致。故此，王氏创制补阳还五汤，补还亏损五成之元气。
补阳还五汤载于《医林改错·瘫痿论》，方用“生黄芪四两，归尾二钱，赤芍一钱半，地龙一钱，川芎一钱，桃仁一钱，红花一钱。”组成益气活血通络之剂。王氏根据“半身无气”的观点，用大量甘温益气之黄芪，补还亏损之气。根据气为血帅，气虚血亦滞的理论，佐以少量的活血祛瘀之品，使亏损之气得以补还，因虚致瘀之血得以行走，成为治疗中风偏瘫的传世之方。
3 笔者对补阳还五汤的认识及临床应用
总观全方，黄芪用量是其余药物用量总和的9倍。用归尾、川芍、赤芍，王氏旨在活血化瘀，并无养血滋阴之意。根据阴阳互根的原理得出，王氏补阳还五汤，补气有余，养血滋阴不足。笔者结合临床发现，中风偏瘫患者，多素有阴虚，肝肾不足的病史，发病之时虽是由于阳气暴泄，元气大亏所致，但阴虚是引起阴泄气亏的原因。故在临证时多在补阳还五汤加味的基础上，加入少量的养血滋阴之品，一则在益气的同时，佐以养阴，使阴阳并长而达平衡。二则养阴之品，制约大量黄芪的温热之性，使药性平和，大补亏损之气而无生热之弊，便于久服。同时还可扩大本方的应用范围。
3.1 案1
刘某，女，64岁。于1985年8月18日因晨起肢瘫，口哐呙，由家属送往县某院，被诊为脑血栓形成，收住入院。治疗56天脱离危险后出院。惟左上肢、右下肢瘫软，不能站立行走，经多方医治疗效不显，于1986年2月15日来我处治疗。刻诊：左上肢、右下肢呈对侧性瘫痪，肌张力无，形体消瘦，面色皓光白，头痛眩晕，心悸，手足心热，舌边暗红，苔薄，脉弦。询问病史，素有高血压病史。查：心肺正常，血压24.0/16.0k Pa。随拟补阳还五汤加味。药用：生黄芪80g，当归12g，川芎6g，地龙12g，赤芍10g，牛膝6g，生地黄15g，龟板10g，桂枝3g，钩藤30g，菊花15g，天麻6g。水煎服。服10剂后原方去菊花，加杜仲、续断各10g，桑寄生15g。并配合针灸、推拿治疗。服药20剂后，病情明显好转。血压21.3/10.7k Pa，患者能住拐杖下地行走。
3.2 案2
刘某，男，66岁。于1987年8月6日以右半身同侧肢体瘫痪7个月，由家属送往我处诊治。刻诊：右侧肢体瘫软，肌肉轻度萎缩，肌张力无。面色萎黄，语言不利，右下肢时有震颤、疼痛，舌淡有瘀点，苔薄，脉弱。询问病史，1986年12月7日因患脑血栓住院治疗20多天后出院，留下偏瘫，经多方治疗效果甚差。查血压17.3/10.7k Pa。随拟补阳还五汤加味。药用：生黄芪120g，当归12g，川芎10g，赤芍12g，生地黄15g，龟板6g，地龙12g，桂枝3g，蜈蚣2条，远志10g，石菖蒲12g，牛膝6g。水煎服，每日1剂。同时配合针灸、推拿治疗。服药7剂后，右下肢震颤止，患者在家属的扶持下，能下地站立，缓缓行走。上方去蜈蚣，加杜仲、续断各10g。继服15剂后，患者能翻身下床，拄拐杖行走，唯上肢功能恢复不理想。
上述两案，前者在气虚血瘀的同时伴有阴虚阳亢，后者气虚血疾并见肝风内动之象。但均以补阳还五汤为基方加减，取得较为理想的效果。观察两方均重用黄芪补气，虽加减不一，但均有生地黄、龟板、牛膝之药，后期均加杜仲、续断补肾强筋之品。
4 体会
补阳还五汤乃是治疗中风偏瘫的有效方，不但可以用于气虚血瘀型的患者，若加养阴之品，还可用于轻度阴虚阳亢型的偏瘫。治疗时应遵王氏之意，黄芪用量宜重，活血之品宜轻，同时加入养血滋阴之药，以平调阴阳，效果更佳。虫类药具有搜风通络，熄风止痉的作用，临证时应酌情使用之。中风偏瘫，多为中老年患者，素有肝肾亏虚的病史，发病之后多有肾虚的临床表现，故在治疗过程中，补肾强筋之品不可缺少。在治疗后期滋阴补肾，强筋健骨之药尤其显得重要。开窍药如郁金、石菖蒲等，对偏瘫伴有语言不利的患者有很好地疗效。中风偏瘫，是中风后遗留的肢体、语言功能障碍，治疗重点在于功能恢复，故在药物治疗的同时，应配合针灸、推拿治疗，以加强疗效。