辩证治疗肾炎血尿49例
【摘要】 肾小球肾炎是临床常见病，血尿是主要症状之一，常反复发作，病情迁延难愈。目的：观察中医辨证治疗肾小球肾炎血尿临床疗效。方法：49例肾小球肾炎患者分别进行辩证治疗。结果：显效24例，有效22例，无效3例，总有效率占94%。结论：中医辨证治疗肾炎血尿有显著疗效。
【关键词】 中医；辨证治疗；肾炎血尿
血尿是慢性肾小球肾炎常见症状之一，西医临床尚无非常有效的措施，治疗较为棘手。祖国医学及诸多名家普遍认为肾小球肾炎中的血尿症状可以归于中医的溺血，尿血范畴。其病因可概括为外感内伤，其中外感主要为风热之邪，内伤主要为脾肾正气亏虚，气阴两虚、阴虚火旺所致。治疗应以补益脾肾为本，用药平和，辨证论治，总结有效的治疗肾炎血尿的方法。自2011年来笔者随师侍诊，导师运用中医辨证治疗原发性慢性肾小球肾炎，以血尿症状为主患者49例，效果较好，现报道如下：
1 一般资料
本组病例均系2010年1月—2012年3月在本院（宁夏中医医院）就诊的门诊住院患者，其中男26例，女23例：年龄35～72岁；病程最短为10个月，最长14年；表现为肉眼血尿和镜下血尿交替者12例；镜下血尿者37例，或者伴有不同程度的蛋白尿。其中有19例曾进行肾穿刺及病理检查：其中Ig A肾病患者8例；局灶节段性肾炎患者7例；膜增生肾炎患者4例。均已排除了其他继发性肾小球肾炎。
2 治疗方法
根据患者病因辨证论治，49例患者分为下列四组，并给予不同治疗方案：
外感风热：患者主要症状表现为恶风发热，眼睑、下肢均浮肿，咽喉肿痛，咳嗽，尿红赤，舌淡红，苔薄黄，脉浮数。治法：疏风宣肺，凉血止血。方从银翘散加减。组方：连翘15g，牛蒡子15g，淡竹叶15g，玄参15g，桔梗10g，甘草10g，防风12g，黄芪20g，白术15g，小蓟30g，藕节15g，蝉蜕10g，白茅根30g。
阴虚火旺：患者主要症状表现为头晕耳鸣，腰膝酸软，神疲乏力，颧红潮热，小便短赤带血，舌红少苔，脉细数。治法：凉血止血，滋阴降火。方用知柏地黄汤加减。组方：山茱萸15g，金樱子15g，枸杞子15g，旱莲草15g，炒白术12g，地骨皮15g，胡连10g，丹参30g，知母10g，黄柏10g，生地黄12g，炒山药15g，茜草15g，女贞子12g。
气阴两虚：患者主要症状表现为乏力，气短，自汗，动则加重，口干舌燥，五心烦热，大便秘结，腰膝酸软，尿红赤，舌红，苔薄少津，或少苔，脉细弱。治法：化瘀止血，益气养阴。方用大补元煎加减。组方：黄芪20g，炒白术15g，太子参15g，麦冬15g，生地黄15g，茯苓20g，山茱萸15g，炒山药15g，蒲黄10g，阿胶10g，生地榆15g，丹皮15g。
脾肾气虚：患者主要症状表现为食少纳差，乏力，肢体浮肿，腰膝酸软，腹胀痞满，便溏，尿色淡红，舌胖边齿痕，苔白滑，脉沉弱。治法：固摄止血，健脾益肾。方用无比山药丸合补中益气汤合加减。组方：黄芪20g，党参15g，炒白术15g，山茱萸15g，茯苓20g，炒山药20g，陈皮12g，杜仲20g，菟丝子15g，仙鹤草15g，桑螵蛸20g，益母草15g，砂仁10g。
3 治疗结果
根据全国第二次肾病学术会议制定标准判定：显效24例，有效22例，无效为3例，总有效率共占94%。
4 讨论
本病病位在脾肾，与肺、膀胱、肝等脏腑均有关，病性属本虚标实之证。慢性肾小球肾炎患者在早期，病因多为外感风热之邪，循经伤肾及膀胱经，迫血妄行而致，以实证为主。若失治误治，迁延不愈，则邪积日久，耗气伤津，损伤正气，而致气阴两伤，阴虚火旺，脾肾气虚，脾不统血。
4.1 病因病机
外感风热：外感风热之邪，邪热壅滞于肺，肺为水之上源，通调水道，肺宣发肃降功能失调，水道不利，气机上逆发为呕血，气机不上逆，热毒之邪向下循经伤及肾与膀胱，故发为血尿。
阴虚火旺：外感风热之邪迁延日久，耗伤阴液；或素体本阴虚，肾水不足；或服用温补燥热之品过多，而致使体内阴阳失调，阴虚火旺，迫血妄行而致尿血。
气阴两虚：外感风热邪毒，日久不愈，邪热循经入里而耗气伤阴；或久病气血亏虚，耗伤阴液，而致气阴两虚。脾虚不能运化，统摄失司，气虚不摄血，阴虚而生内热，迫血妄行导致尿血。
脾肾气虚：肾病日久，正气不足，或饮食不节，情志内伤，劳倦过度，房事不节等耗损正气，使脾气虚弱，运化失司，气血生化不足，气虚不能摄血，则尿血。肾精亏虚，肾气不固，精血下泄，导致尿血。
慢性肾小球肾炎血尿病因病机错综复杂，临床上应谨守其病机，辨证与辨病结合，辨证论治。其主要病机虽以肾阴虚亏为多见，但是仍有久病不愈等原因导致的脾虚下陷、阳虚火衰、气不摄血之证。治疗应兼顾五脏，在治疗肾炎血尿中，以调节脏腑的功能为主。慢性肾小球肾炎的血尿多因慢性耗损，日久致阴阳失衡，故用药贵为平衡阴阳，尤其补益脾肾之剂为甚，切忌过于温燥猛烈；补气摄血切忌滋腻留瘀，以防变生其他症。在肾小球肾炎血尿治疗中应把化瘀利水始终贯穿。“离经之血必有瘀”，肾小球肾炎血尿多迁延日长，久病入络，多瘀，故活血化瘀为治疗肾小球肾炎血尿的重要治疗方法。
4.2 治疗特点
4.2.1 审证求因重在补益脾肾
祖国医学重视人体正气盛衰，最早内经上就提到过“正气存内，邪不可干”认为正气的盛衰决定着脏腑功能的正常与否，以及机体的抗病能力。慢性肾小球肾炎，从现代医学方面来说，主要算是一种免疫系统疾病，中医提到的“正气”从某种方面可以看做一种免疫力，所以扶助正气，对于本病来说尤为关键。
李东垣于《脾胃论·脾胃盛衰论》中说过：“百病皆由脾胃衰而生也。”《景岳全书·论脾胃》说“人之始生，本乎精血之源；人之既生，由乎水谷之养”因为肾是先天之本，元气之根，水火之宅，受五脏六腑之精而藏之，五脏之阴非此不能滋，五脏之阳非此不能发。脾为后天之本，气血生化之源”。肾中精气依赖于后天水谷精微的滋养，才能不断充盈、成熟。
肾者先天之本，脾是后天之本，两者相辅相成、相互资助，且相互促进。若脾肾的功能失调，气血阴阳亏虚，脏腑功能紊乱，百病由此生。所以在治疗肾小球肾炎血尿时，尤其应重视调补脾肾。
4.2.2 用药平和补益切忌温燥
肾小球肾炎所致血尿，多是因日久不愈，伤及脾肾根本。治疗绝不可以急于速效。宜淡味健脾，滋补肾精。《难经》“损其肾者，益其精”治疗上应该根据肾脏虚损之阴阳偏胜，灵活的辨治。不论温补肾阳或是滋补肾阴均不宜于峻补。
4.2.3 分期论治治病以求其本
对于血尿治疗，应该辨病与辨证相结合，分清病因以及疾病发生发展的阶段，辨证论治。
肾炎血尿若在外感风热期则不宜急于止血，应以疏风宣肺，凉血止血为法，止血与疏风宣肺并重，因为疾病早期风热毒邪循经伤及肾与膀胱经，仅止血而不疏风宣肺的话会导致热毒血瘀滞留体内，使病情迁延难愈。
肾炎血尿后期热毒祛除，久病体虚，此阶段患者表现以正虚为主，故应注意扶助正气，治疗上以收敛止血为主，佐以滋阴凉血，益气摄血之法。