患者，女，42岁。因四肢多关节肿痛间歇性发作9年余，再发并间歇发作20天 ^[1]。

患者于9年余前因劳累后出现四肢多关节（指、腕、肘、肩、膝关节及足趾、颞颌、胸锁关节）对称性肿痛，关节及关节周围肿胀、灼热、皮肤发红、疼痛剧烈难忍，伴全身发热，最高39℃。到外院就诊，查：RF（+），ESR 26mm/h，ANA（-），抗ENA七项（-），抗dsDNA（-），T细胞亚群正常，Ig正常，补体正常。血常规：WBC4.5×10 ⁹/L，RBC 3.05×10 ¹²/L，Hb 92g/L，Plt 193×10 ⁹/L。大便常规（-）。尿常规（-）。诊断：RA？SLE？给泼尼松45mg每天1次，雷公藤多甙片20mg每天2次，吲哚美辛50mg每天2次等治疗，3天后症状缓解，2个月后泼尼松逐渐减量至停用。在此期间，曾出现10个手指指甲脱落，后又长出新甲。此后，四肢关节肿痛、发热（T 38～38.9℃），掌指关节皮肤发红等症反复发作，每次发作持续1～7天。并于8年前住院治疗，诊断为RA。检查RF（+），ESR 120mm/h，ANA（-），抗dsDNA（-），Hb 98g/L，其他正常。给泼尼松15mg每天3次，雷公藤多甙片20mg每天3次及中药治疗，1周后症状缓解，2个月后治愈出院。半年后泼尼松逐渐减量至停用。雷公藤多甙和中药维持使用。此后，经常因感冒而复发加重，每次静滴糖皮质激素和使用吲哚美辛可缓解，症状持续时间不超过1周。7年前，患者所有症状完全缓解，7年来未再发作，也未服用任何抗风湿药，关节完好如常。此次入院前20余天，患者因出差劳累再发四肢多关节肿痛，局部皮肤灼热、红肿，疼痛剧烈难忍，伴颈部疼痛、头痛。无发热、光过敏、雷诺现象，无口腔溃疡、皮疹等，晨僵＜30分钟。

T 36.2℃，P80次/分，R20次/分。双手近端指间关节、掌指关节、双腕、双膝、双踝、双足趾关节肿胀，触痛明显，关节周围肿胀，局部皮肤灼热发红，四肢活动困难。

RF 1∶16（+），ANA（-），ESR96mm/h，抗dsDNA（-），抗ENA多肽（-），CRP30.38mg/dl，肝、肾功能正常，双手双膝X线片示：双膝关节、掌指诸骨密度均匀，未见骨质增生及破坏，双侧掌指部分关节囊肿胀。入院后复查：ANA 1∶40（+），抗dsDNA（-），抗ENA（-），抗核小体抗体（-），抗组蛋白抗体（-）。癌抗原12 512.69IU/ml，肝癌相关抗原2.73μg/L。促甲状腺激素（TSH）9.38μIU/L，甲状腺素（T4）58.68nmol/L，游离甲状腺素（FT4）16.79pmol/L，三碘甲状腺原氨酸（T3）1.15nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.32pmol/L。骨髓穿刺检查：正常骨髓象。

患者，女，42岁，四肢多关节（指、腕、肘、肩、膝关节及足趾、颞颌、胸锁关节）对称性肿痛，关节及关节周围肿胀、灼热、皮肤发红、疼痛剧烈难忍，伴全身发热，RF（+），ESR，CRP升高，ANA阴性或弱阳性。双手双膝X线片示：双膝关节、掌指诸骨密度均匀，未见骨质增生及破坏，双侧掌指部分关节囊肿胀。骨髓穿刺检查：正常骨髓象。NSAIDs及激素治疗有效。

复发性风湿病。

本病例病史9年余，反复发作，间歇期完全正常，实验室检查除ESR和CRP明显升高及RF、ANA弱阳性外，其余均为阴性，影像学检查无关节侵蚀征象。

泼尼松30mg每天1次，甲氨蝶呤15mg每周1次，吲哚美辛栓50mg每晚1次，蝶脉宁（苦碟子注射液，有活血止痛、清热祛痰作用）20mg静滴qd，治疗1天症状缓解。住院2个月期间，发作3次，每次持续时间1～3天，但关节疼痛症状不能完全缓解。

复发性风湿病

Hench-Rosenberg综合征

回纹型风湿症（palindromic rheumatism，PR），发作性风湿症，复发性风湿症，回纹型风湿病，复发性风湿综合征

由Hench和Rosenberg于1944年首次提出 ^[2]。复发性风湿病的临床表现为复发性的单关节炎或多关节炎及关节周围组织红、肿、热、痛，多为突然发作，可持续数小时至数天，炎症消退后多不遗留关节功能障碍，发作间歇期可无任何临床表现。

本病的病因和发病机制不清，可能与遗传因素、免疫复合物沉积、食物、药物等因素有关。

本病有遗传易感性。人类白细胞抗原（HLA）基因在同纹型风湿症中存在异常。Fisher等 ^[3]报道HLA-DR基因组中HLA-DR4在RA、PR和健康人中阳性率分别为70%[相比危险度（RR=3.84）]、60%（RR=2.53）、36.6%，HLA-DR4与复发性风湿病相关；Maksymowych等 ^[4]研究了147例回纹型风湿症患者HLA-DRBl等位基因、白细胞介素4（IL-4）和肿瘤坏死因子α（TNF-α）启动子基因多态性，发现三者共M表位频率与对照组相比明显升高（阳性率65%∶39%，优势比2.9），DRI-0401和0404阳性率升高。IL-4启动子590基因阳性提示疾病易感，但未发现TNF-α基因多态性异常；还有学者认为TNFRI等位基因与持续性复发性风湿病相关 ^[5]。

患者存在自身抗体，包括类风湿因子（RF）、抗角质蛋向抗体（AKA）、抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体和抗核抗体（ANA），推测疾病的发病与免疫复合物沉积相关 ^[6]。Eliakim等 ^[7]报道34例复发性风湿病患者。RF阳性4例（12%）；Hanonen等 ^[8]报道60例PR中RF阳性40例（67%）；Koskinen等 ^[9]报道60例PR患者，40例演变为RA患者组中RF阳性70%，其余20例单纯复发性风湿病患者组RF阳性50%，演变为RA组高于单纯复发性风湿病组。

抗CCP抗体是RA的一种特异性指标，在RA中的特异性为98%，但报道在PR中阳性率高达17%～56%。这也是诸多学者认为PR是RA一种特殊业型的原因之一。Russell等 ^[10]报道6l例PR患者中有29例演变为RA，其中抗CCP抗体阳性者24例，认为抗CCP抗体阳性是演变为RA的重要危险因素。ANA在PR中存在异常。Powell等 ^[11]报道35例PR中ANA阳性18例（51%）。抗AKA在复发性风湿病中也可出现，有报道在单纯PR患者中。AKA阳性率36%，RA相关PR中阳性率为33% ^[12]。

本病多发于30～60岁，Pasero等 ^[13]报道本病的发病率为类风湿关节炎的1/20；女性与男性比为1.7∶1～0.55∶1 ^[14]。本病可反复发作，伴随着病程延长，约30%～40%的患者可演变为类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA） ^[15]，因此，有些学者认为本病是RA的一种起病形式，也有一些学者认为它是RA的特殊类型。

Ames等 ^[16]报道1例患者服用氯吡格雷导致PR的发生，该患者心血管成形术后服用氯吡格雷抗凝治疗，2周后出现PR的典型症状。有人怀疑特定食物可能会导致少数敏感者复发性风湿病的发生 ^[17]。

复发性风湿病的临床表现以发作性关节炎为突出特点，故又被称为发作性风湿症。发作期最主要的症状为急性非对称性关节炎，单关节炎多见，全身多关节间游走。受累关节常见于近端指间关节、掌指关节、腕关节、肩关节、膝关节及踝关节，中轴关节基本无受累。与一般骨关节炎、RA的表现不同，复发性风湿病发作时可出现明显的局限性受累关节背侧皮肤暗红色到鲜红色不等的红斑伴轻度肿胀，这一特殊表现为复发性风湿病的诊断提供了重要依据。发作期也常累及关节周围软组织，表现为关节边缘的软组织炎症或关节旁局限性的小片软组织炎症，严重时可影响周围关节活动，多数患者可无明显诱因而发作，部分可由呼吸道感染、情志异常、过度活动等原因诱发。本病可出现体重减轻及发热等全身症状，但较少见，患者可出现关节外软组织炎症、跟腱炎症，并可偶发皮下结节，多见于手指关节肌腱部。多数回纹型风湿症发作时间≤2天，有时仅为数小时，少部分可持续1周或1周以上，有的患者发病频率较高，两年内多发作5次以上，发病频率大于12次/年者易进展为RA ^[6]。

临床表现是该病诊断的重要依据，其临床表现为：①无明显诱因、反复发作的关节、关节旁炎症；②以关节背侧皮肤局限性发红伴轻度肿胀为特点的关节炎表现；③全身多关节游走受累，以四肢末端关节为主，中轴关节少见；④发作时间长短不一，但一般不超过1周，可自行缓解；⑤发作间期无任何症状，与正常无异。复发性风湿病临床特征明显，详细询问病史极为重要。

多数回纹型风湿症患者的血常规等生化指标正常，部分患者可有一过性贫血，在发作前期及刚发作后血沉多增高，间歇期多正常。Hanonen等 ^[8]研究观察25例回纹型风湿症患者，其中11例RF阳性。由于研究有限，回纹型风湿症准确的RF阳性率暂不清楚。Salvador等 ^[12]研究32例回纹型风湿症患者，其中18例抗CCP呈阳性。回纹型风湿症患者ANA一般都呈阴性 ^[18]，血沉增快者及RF阳性更易进展为RA。滑液分析表现为非特异性急性炎症反应，滑液白细胞数增高，滑液细胞分类和疾病严重性未见明显关联 ^[19]。

回纹型风湿症影像学检查多无明显异常，在发作期可见受累关节周围软组织肿胀影，但已经进展为RA的患者影像学改变与典型的RA患者无明显区别，同时，影像学检查需排除其他的复发性单关节炎，如关节积液、痛风等。

国外学者Hannonen等，于1987年提出了复发性风湿症即回纹型风湿病的建议诊断标准 ^[8]：①发作性单关节炎或多关节炎或关节附近软组织炎症反复发作；②持续时间可达几小时至1周；③医生至少亲自观察到1次发作；④不同的发作过程中至少累及3个部位，排除其他类型关节炎疾病。目前国内外学者通常采用此建议诊断标准。1992年Guerne和Weisman所提出的建议诊断标准与以上大致相同，主要区别在于他们认为患者的病史应达6个月或以上 ^[20]。2008年Powell等提出的诊断标准：①至少1个关节出现急性疼痛、肿胀；②每次发作周期最大为1周；③发作次数≥3次 ^[11]。

有人认为，复发性风湿病是RA的一种起病方式，两者均可出现RF、AKA、APF、抗CCP抗体等阳性，及关节旁结节。但RA多见于中青年女性，多为多发性、对称性手足近端小关节和腕、膝、踝等关节病变，受累关节常多于3个，一般症状持续时间较长，在疾病发展中会出现骨质侵蚀的X线表现。病变后期常导致关节功能障碍。

痛风性关节炎急性期与回纹型风湿症发作期有相同之处。但急性痛风性关节炎发作通常与饮食和劳累等有关，70%的患者急性期侵犯的是第一跖趾关节，大多数患者血尿酸升高，降尿酸治疗有效，X线可发现有骨质侵蚀，在滑液或皮下结节中有痛风石结晶。

两者均可表现为急性起病的非对称性单关节炎。反应性关节炎与感染有关，是继发于感染的急性非化脓性关节炎，关节炎多渐进性加重，症状3～4周后逐渐稳定，除关节炎外，还可伴眼炎、肌腱端炎、皮肤黏膜病变、肠道或泌尿道感染症状及骶髂关节炎等，部分患者 HLA-B27阳性，RF、AKA、APF、抗CCP抗体多阴性。从大便或尿液中可能能够分离出相关的微生物。

急性风湿热是上呼吸道A组乙型溶血性链球菌感染所引起的一种自身免疫性疾病，多见于青少年，有明显的链球菌感染史，常见四肢大关节游走性关节肿痛，而无突发突止的特点，常见关节外表现包括发热、咽痛、心肌炎、皮下结节、环形红斑等，血清ASO滴度升高，RF阴性，可资鉴别。

本病常侵犯大关节，持续时间多超过1周，常因为创伤、手术或急性疾病而发病，受累关节X线表现为关节表面点状或条索状钙化的高密度影，关节液检查多提示焦磷酸盐结晶。

因为本病患病率较低，缺乏明确的诊断标准，疾病过程多变，急性发作时间较短暂，而间歇期症状又完全消失，这都对本病治疗效果的评价带来了难度，因此至今尚缺乏药物疗效评价的大样本对照研究。目前资料大多是小样本无对照观察研究，目前还没有运用生物制剂治疗复发性风湿病的报道。

本病急性发作期非甾体抗炎药疗效较好。Eliakim等 ^[7]报道30例PR患者中2/3患者服用此类药物能获得缓解；11例PR患者中10例患者服用此类药物获得缓解。 ^[21]

Youssef等 ^[22]随访71例PR患者3.6年，其中有51例服用氯喹治疗，44例获得显著缓解，其中77.5%在发作频率上显著缓解，63%在发作持续时间上显著缓解，用药组与不用药组演变为RA的比率为24%和35%，2组差异无统计学意义，但是演变为慢性疾病的中位时间治疗组与对照组分别为162个月和56个月，服用氯喹明显延长了转变为慢性疾病的时间。

金制剂是本病的常见药物，注射液或talllt金制剂对本病的治疗有效，文献报道有效率可达50%左右，尤其对演变为RA者效果较好，运用金制剂几周后即可获得疗效。

Goldin ^[23]报道运用青霉胺和柳氮磺吡啶治疗本病，获得缓解；因为本病与地中海发热相似，Schwartzberg ^[24]运用秋水仙碱治疗本病5例，患者获得缓解；Raimon运用复方新诺明治疗回纹型风湿症7例，所有患者均排除Whipple's病，结果显示效果明显。

本病的转归有3种形式：①完全缓解；②反复发作；③转变为RA或其他结缔组织病。大约有15%～30%的PR患者症状呈缓解状态，无需药物治疗，亦不发展为其他风湿病。

PR患者大约30%～66%演变为RA，大部分都在发病10年内演变。女性、RF阳性、近端指间关节受累、腕关节受累、抗CCP抗体阳性、HLA-DR4阳性、HLA-DRBI纯合型阳性是进展为RA的危险因素。

PR可演变为其他疾病。Gonzalez-lopez等 ^[25]报道127例中2%演变为系统性红斑狼疮（SLE），3%演变为其他结缔组织病；Hannonen等 ^[8]报道过演变为多发性肌炎、韦格纳肉芽肿病（WG）和SLE的病例，Guerne与Weisman ^[26]报道过演变为未分化脊柱关节病者，Reitblat ^[27]报道6例PR演变为抗磷脂综合征者，认为PR与抗磷脂综合征可能具有一定的相关性。

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